医院护理培训课件：《伤口评估三角在重症患者皮肤护理中的运用》

伤口评估三角在重症患者皮肤护理中的运用内

容

伤口的定义

伤口评估

伤口评估三角

临床如何看待伤口评估

伤口评估的发展

伤口评估三角的应用伤口是如何定义的定义仅仅局限于皮肤的破损急性伤口慢性伤口“对身体的损伤，经常伴有膜结构的（如皮肤）裂伤或破损以及皮下组织的破坏”“正常器官或组织在外界致伤因子的作用下所致的结构性损害，皮肤完整性遭到破坏”韦氏医学词典牛津简明医学词典内

容

伤口的定义

伤口评估

伤口评估三角

临床如何看待伤口评估

伤口评估的发展

伤口评估三角的应用Purposeofwoundassessment伤口评估目的

Examinetheseverityofthelesion了解伤口的严重程度

Determinethestatusofwoundhealing判断伤口愈合状况

Establishabaselineforthewoundprepareaplanofcare为制定伤口护理计划提供依据

Reportobservedchangesinthewoundovertime了解伤口的动态变化Patienthistory

病史Develop

atherapeuticrelationshipwiththepatientandfamily

与患者和家属建立治疗性的关系Reasonforadmission

入院原因Expectationsandperceptionsaboutwoundhealing对伤口愈合的期望值Psychosocial-cultural-economichistory心理，社会文化，经济状况Presentmedicalcomorbidities

目前的合并症Currentwoundstatus

目前伤口状况Sociologichistory

社会史

Relationshipwithfamilyandsignificantothers

与家庭成员及重要成员的关系Environment

环境Occupationalhistory

职业Educationallevel

受教育程度Dailylife

日常生活习惯Patternsofhealthcare

健康照顾方式Chiefcomplaintandhealthhistory主诉和健康状况Location

部位Characteristic

特点Severity

严重程度Timing

时间Settinginwhichthesymptomoccurs症状部位Antecedentsandconsequencesofthe

symptom

症状带来的影响Otherassociatedsymptoms

伴随症状Psychologichistory

心理状况Cognitiveabilities

认知能力Responsestoillness

疾病反应Responsestocare

对护理的反应Nutritionalhistory

营养史

patient’dailyfoodintake日常进食情况

Riskformalnutrition

营养不良风险

Specificnutritionaldeficiencies

特殊营养缺乏

Patient’sweight

体重

Allfoodeateninthepast24hours

过去24小时内所进食物Systemreviewandphysicalassessment各系统功能评估

呼吸系统：慢阻肺，肺炎，哮喘

心血管系统：冠心病，心衰

消化系统：消化道出血，腹泻，营养不良

泌尿系统：尿失禁，肾功能衰

神经和肌肉骨骼系统：脑血管意外，关节炎

血液系统：水肿，电解质紊乱，恶液质

内分泌系统：糖尿病Wound

assessment

伤口评估

Wound

history:伤口史howlong：

多久ever,whatintervention,effect：是否曾经有过伤口，干预方式及效果whomanaging：谁管理现在的伤口Wound

examination

伤口检查ßVascularorsensoryimpairment：

血管或感觉缺损ßWound

assessment

伤口评估1）surroundingskin

周围皮肤：皮肤弹性，胼胝，浸渍，水肿，颜色，毛发分布，趾甲，水疱，保护觉，痛觉2）woundtissue

创面组织3）wounddrainage

引流4）sizemeasurement

大小测量IndexesforWound

Assessment伤口评估指标ßAnatomiclocation部位ßSize:length,width面积ßVolume:

depth深度ßUndermining/tunneling潜行和隧道ßAgeofwoundinweeksormonths伤口时间ßAttributespreventinghealing:necrotictissue,hemorrhage,periwound

erythemaandedema,edgesundermined影响愈合的特征：缺血，周围皮肤红斑，湿疹，水肿，边缘黏合不紧密伤口测量

以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如图：伤口测量下图是测量的长或宽？？钟表式描述与记录：除一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如图：⒓点⒐点⒊点⒍点3cm×1.5cm圆形压疮伤口评估评估结果：对伤口当前状况和预后做出判断，如：

急性期红色浅层伤口，各项营养指标正常，伤口培养无致病菌生长，可判断愈合时间为7～10天

混合型全层伤口，伤口培养为二重或多重感染，即使营养指标正常，也需2～3个月以瘢痕方式愈合

检查提示有营养不良，则愈合时间一般大于4个月甚至可迁延不愈半年以上文献显示慢性伤口愈合时间：ß非全层皮肤伤口-28天，全层皮肤伤口-56天Page20内

容

伤口的定义

伤口评估

伤口评估三角

临床如何看待伤口评估

伤口评估的发展

伤口评估三角的应用内

容

伤口评估三角

临床如何看待伤口评估

伤口评估的发展

伤口评估三角的应用Page23临床关注的伤口治疗的4个领域1临界区去除不必要的覆盖物伤口床区伤口边缘区避免浸渍周围皮肤区伤口的闭合防止新的损伤70%的患者在伤口周围皮肤出现干燥、浸渍、表皮脱落或发炎症状21ColoplastValuePropositionResearch2OuseyK,StephensonJ,BarrettS,etal.WoundcareinfiveEnglishNHSTrusts:res–8临床认为伤口涉及的主要区域伤口床WoundBed伤口边缘WoundEdge•

感官上将伤口评估分为3个领域伤口周边皮肤SurroundingskinPage

25伤口评估的发展TIME康乐保伤口评估工具2002年引导的临床概念伤口床准备被医护人员广泛接受将伤口床准备扩展到伤口边缘Wound

bed

preparation为整形外科医生准备，在2000年转用于慢性伤口。+

伤口周边皮肤T.I.M.E.仅仅着重于皮肤的破损。伤口床准备Wound

BedPreparation+

伤口边缘伤口床目前评估工具存在的问题1或者…过于简单，没有包括临床管理伤口的关注点或者…过于复杂，甚至包括心理社会因素、营养和溃疡病因学或者…将伤口边缘和周边皮肤混为一谈实例首次伤口评估

2019年02月18日

部位：左足背伤口床

面积：4*4cm2，据12点2cm处有干痂*1.5cm2

基底：红色肉芽10%，黄色坏死组织90%

渗出液：中量，淡黄色伤口边缘？

气味：无异味

周围皮肤：红、肿、热，色素沉着，无浸渍

空腹血糖：8.6mmol/L.伤口评估三角伤口评估三角可用作以简单且容易记住的方式充分评估伤口的工具

组织类型渗出液感染背景为患者，提醒医护人员把患者作为整体看待的重要性伤口评估三角基于伤口床准备和T.I.M.E所用的要素，把各项评估内容按评估三角重新定义，尤其是伤口床评估排在首位周围皮肤伤口边缘

浸渍包括周围皮肤评估，提醒医护人员在查看伤口时注意该皮肤区域的重要性

浸渍脱水潜行卷边表皮脱落皮肤干燥过度角化胼胝参考文献.湿疹Schultz

GS,

Sibbald

RG,

Falanga

V,

et

al.

Wound

bed

preparation:

a

systematic

approachto

wound

management.

Wound

Repair

Regen

2003;

11(2):

Suppl

S1-28.伤口床评估发炎/感染临床措施抗菌治疗期望结果无活动性感染体征渗出液量临床措施渗出液管理期望结果最佳湿性坏死组织伤口边缘周围皮肤临床措施期望结果清创伤口肉芽需要记录伤口部位和测量伤口尺寸–

长、宽和深Page31伤口边缘评估湿/干临床措施清理增厚边缘/改善渗出液管理期望结果上皮移行潜行临床措施减少死腔期望结果肉芽异常（卷起/隆起）临床措施伤口边缘周围皮肤期望结果调查原因解决根本原因Sibbald

RG,

Williamson

D,

Orsted

HL,

Campbell

K,

Keast

D,

Krasner

D,

et

al.(2006).

"Preparing

the

wound

bed—debridement,

bacterial

balance,

andmoisture

balance".

Ostomy

Wound

Management

46

(11):

14–22,

24–8,

30–5;周围皮肤评估浸渍临床措施提供皮肤保护并改善渗出液管理期望结果健康皮肤表皮脱落临床措施提供皮肤保护并改善渗出液管理期望结果健康皮肤皮肤干燥

/

角化过度临床措施伤口边缘周围皮肤期望结果提供皮肤保护并去健康的水润皮肤除增厚的皮肤Page

33检查有无感染、缺血、挤压破坏、变色和水泡迹象伤口评估三角使用三角框架理论有助于医护人员记住如何在局部层面评估伤口伤口评估三角旨在简化临床的使用对这些部位进行处理有助于克服愈合障碍WoundsInternational2015|Vol6Issue15Page34改进首次伤口评估

2019年02月18日伤口评估三角-伤口床Page36伤口评估三角-伤口边缘Page37伤口评估三角-伤口周边皮肤Page38伤口评估三角-制定管理计划Page39患者:柯学识

性别:男性主诉:消瘦半年余,右小腿破溃2月诊断：糖尿病足伤口描述:患者右胫前6cm×5cm×0.5cm,伤口表面有〉75%黄色组织,〈25%黑色组织,伤口有黄色脓液流出,伴有恶臭,伤口周围红.检验结果:血红蛋白10.5%，细菌培养：培养出金葡萄球菌，厌氧菌。处理：给予双氧水冲洗，0.5%活力碘纱布包扎。基本情况姓

名

柯某某

身高性

别

男

体重170cm

吸烟75kg

睡眠有正常年

龄

38岁

职业个体

活动情况

自主活动主

诉

消瘦半年余，右小腿破溃2月1、有糖尿病病史，服用阿卡波糖控制血糖；既往史2、有胃溃疡病史。心理状况患者对疾病相关知识了解及预后了解，愿积极配合治疗。1、配偶体健，育有一儿一女，家庭和睦；2、家庭经济状况好，愿意治疗社会因素9月20日伤口有6cm×5cm×0.5cm,患者伤口100%黄色组织。疼痛7分，给予双氧芬酸钠50mg。处理方法：给予双氧水冲洗伤口，伤口周围红，给予机械清创，清创时患者疼痛。清创后配合清得佳凝胶加爱银康自溶清创。控制血糖加抗生素控制感染处理要点

对此伤口首先用双氧水冲洗，然后用生理盐水冲洗，最后碘伏。

用双氧水冲洗的目的是清洗比较深的伤口，因其分解后产生氧，可预防厌氧菌

使用双氧水冲洗9月22日

伤口处理：给予藻酸盐敷料配合水凝胶藻酸盐敷料

吸收力强：可吸收自身重量13倍的渗液量

具备轻度止血功能

吸收渗出液形成凝胶状，提供创面湿润环境

高度顺应性：可填塞腔洞9月24日伤口有6cm×5cm×0.5cm,伤口12点至3点有0.25cm潜行，伤