医患沟通与知情同意制度

医患沟通与知情同意制度为保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据《民法典》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《江苏省病历书写规范（第2版）》等相关规定，结合我院实际情况，修订《医患沟通和知情同意制度》。一、 医患沟通与知情同意时机门诊和住院过程中，需要手术、有创检查和治疗、麻醉（局部麻醉除外）、输血或血液制品、植入性材料、快速冰冻切片、实验性医疗、临床药品试验、涉及美容整形诊疗或手术、个人承担医疗费用高的诊疗活动（含高值医用耗材、贵重药品等）；患者新入院、病情变化、出院时；拒绝建议诊疗措施、放弃治疗、要求转院；上级行政部门要求的专项工作，如日间病房、临床路径、单病种付费等；其他法律法规、规范等要求的情形。二、 医患沟通与知情同意内容（一）门急诊沟通与知情同意门诊重点告知病情、诊断、大型检查的目的和大致费用、治疗方案、预期结果、后续注意事项、随访时间和其他需要患者配合的事宜；在急诊过程中，除了告知上述门诊的事项外，需要增加病情危险程度；经门急诊收住院时，还应告知住院诊疗计划、大概住院时间、大致费用、预期结果。（二） 住院沟通与知情同意入院后告知初步病情、诊疗计划、预期结果、入院须知、住院大概时间、主诊医师姓名、医疗风险和其他需要患者和/或家属配合的内容;当患者病情发生变化时，告知新的病情、初步诊疗方案、进一步采用的医疗措施、预期结果、增加的大致费用；出院时告知本次最后诊断、采用的诊疗方法和结果、出院后注意事项、随访要求、出院带药及服法。涉及转院者，还需要转诊的注意事项。（三） 手术沟通与知情同意手术患者术前应详细告知手术方案、手术风险和并发症、替代治疗方案、手术大概时长、大概费用等；术后告知手术情况、实际手术名称、是否顺利、有无意外情况、术后注意事项。（四） 特殊情况的沟通与知情同意拒绝诊疗或放弃诊疗的患者重点告知拒绝和放弃诊疗后的后果。三、医患沟通与知情同意对象1、 医患沟通与知情同意对象包括患者本人或其监护人、委托代理人。不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明。2、 需要行全身麻醉、基础麻醉等影响患者意识的手术，建议办理授权委托手续，由患者委托代理人履行知情同意权。3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，报医务科（非正常工作时间总值班）批准，可以立即实施相应的医疗措施。四、医患沟通与知情同意相关要求1、 经治医师应以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。2、 所有检查、治疗措施须取得患者理解和同意后方可实施。特殊检查合治疗须履行书面知情同意后方可实施。3、 重大手术、特殊手术，可邀请医务科参与术前谈话。4、 如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应告知后果并在病历中作详细记录。进一步解释后，患者仍执意不同意的，由患者或授权委托人在知情同意书上签字。患方拒绝签署书面意见的在病历中记录：谈话时间、地址、内容、告知对象，医方参加谈话人员签字确认。如有必要谈话时录音，并保留资料。5、 住院患者中，非患者本人签署的知情同意书，应签署授权委托书并提供患者及被委托人的有效身份证明复印件；无完全行为能力的患者由其法定监护人签署各类知情同意书，提供患者和法定监护人身份证明复印件，并注明关系。授权委托书和身份证明复印件归入病历中保存。6、 值班医师及经治医师均有义务和责任催要身份证明复印件，因特殊原因无法提供身份证复印件的，需在授权委托书的背面注明原因，在病程记录中详细记录催要事宜。7、 患者确因疾病、受伤或其他原因不能签名的，可以按手印，医师应注明左或右手的哪一根手指。所有医师不得图方便让可以签名的患者按手印，更不得假冒患方按手印。8、 严禁任何医师模仿他人签署医疗文书。患方签署意见时医师必须在场，并对患方签署的意见和签名进行核对，防范患方代签、错签等行为。五、考核1、 未按规定履行知情同意的门诊和住院病历按照丙级病历考核。2、 知情同意书签署不规范的，处罚当事医师或医疗组20元/份。3、 因未签署知情同意书或签署不规范造成投诉或纠纷的，处罚100元/次；造成经济损失的，损失额90%由当事医师或医疗组承担，损失额10%由当事科室科主任承担。4、 科室知情同意书抽查（不少于10份）合格率低于90%的，每降低一个点（四舍五