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第页共页医疗纠纷协议书范文本协议书由以下当事人于____年____月____日签订:甲方:(患方)姓名:身份证号码:联系地址:联系电话:乙方:(医院或医疗机构)名称:法定代表人:联系地址:联系电话:丙方:(人民调解委员会或仲裁机构)名称:法定代表人:联系地址:联系电话:鉴于,甲方因疾病就诊于乙方提供的医疗服务,双方在诊疗过程中发生了纠纷;为了维护双方的权益,解决纠纷,甲、乙、丙三方经友好协商,达成以下协议:一、纠纷的具体情况甲方就诊于乙方的时间:涉及的具体诊疗事项:纠纷的具体内容:双方已经进行过的协商和沟通情况:二、纠纷的处理方式经过双方的协商和沟通,决定采取以下方式解决纠纷(可选择一种或多种方式):1.调解:甲、乙方同意接受丙方的调解,共同协商解决纠纷。如果双方无法达成一致意见,丙方将就纠纷进行调解,并出具调解意见书。双方遵守并执行调解意见书。2.仲裁:甲、乙方同意将纠纷提交给丙方进行仲裁。双方将按照仲裁机构的规定提供相关证据,并遵循仲裁机构的仲裁规则进行仲裁。3.法院诉讼:甲、乙方同意将纠纷提交法院解决。双方将委托律师代理诉讼,按照法院的判决结果执行。三、解决纠纷的原则1.公平、公正原则:在解决纠纷的过程中,双方应本着公平、公正的原则,充分尊重对方的合法权益。2.和解协商原则:双方应通过友好协商解决纠纷,共同寻求最大限度的和解和利益最大化。3.保密原则:双方应对纠纷的处理过程保守秘密,未经对方同意,不得以任何形式公开或泄露。4.法律程序原则:在选择解决纠纷的方式时,双方应遵循法律规定的程序,尊重法律的权威和决定。四、其他事项1.协议的生效和解释本协议经甲、乙、丙三方签字盖章后即生效,并具有法律效力。对本协议的解释和争议解决,适用中华人民共和国相关法律法规。2.协议的修改和终止除非经过双方书面协商一致,否则任何一方不得单方修改或解除本协议。3.未尽事宜对于本协议中未尽事宜,双方可另行协商补充。甲方(患方)签字:乙方(医院或医
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