静配中心PIVAS降低静脉用药调配中心药物调配过程中的内差错率根本原因分析柏拉图鱼骨图对策拟定

改善前柏拉图结论:排药错误、配置错误、核入错误三者累计百分比为83.94%，为本次活动的改善重点。制图人：XX

审核人：XX

制图日期：XX年12月13日原因分析（鱼骨图）注： 标注的为要因制表人：XX

审核人：XX

制表日期：XX年12月19日真因验证柏拉图分析：静脉用药调配中心药物调配过程中内差错率高的

真因

为

合并排药、标签打印系统不完善、不规格剂量未注明、操作台面载体摆放过多，故只需要围绕这四个真因来拟定对策实施。制图人：XX

审核人：XX

制图日期：XX年1月3日对策拟定表注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力以5-3-1评价法进行对策选定，圈员共12人，总分180分，以80/20定律

144分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

150分以上

为实行对策，共圈选出

4个对策。制表人：XX

审核人：XX

制表日期：XX年1月5日问题点真

因对

策

方

案评

价总分采行提案人实施计划负责人对策编号实施地点可行性经济性圈能力静脉用药调配中心排药配置核入环节内差错率高的原因1.标签打印系统不完善与信息科合作，优化标签打印系统585656170

XX.1.11-XX.1.24（一）审方间标签批次分类后复核标签批次484846142

多环节查看标签批次404444128

2.操作台面

载体摆放过

多操作台面每次摆放一袋载体，单袋单配485048146

操作台面载体每次摆放不多于5组，且必须为同种药品505252154

XX.3.1-XX.3.14（四）配置间3.不规格剂

量未注明不规格剂量药品使用红笔进行标注525452158

XX.1.25-XX.2.7（二）核对间TPN不规格剂量做标识卡444650140

4.合并排药标签按载体品种再次分类后排药525054156

XX.2.8-XX.2.28（三）排药间贴标签前核对载体465046142

单标签单药筐排药424052134

对策（一）对策名称与信息科合作，优化标签打印系统真因标签打印系统不完善改善前：1.标签打印系统不能进行医嘱自动分批次。

2.标签打印系统不能区分标签是否已打印。3.标签位置偏离，打印的标签上药名词条不全。

对策内容：与信息科合作，改进标签打印系统，增加软件分医嘱批次功能，且打印过的医嘱背景由白变灰，以便进行提示；标签内容不清楚时，调整空白标签位置，重新打印标签再排药。P对策实施：1.增加软件自动分医嘱批次功能，且打印过的医嘱背景由白变灰。2.分批次打印标签。3.排药人员排入药品前与打印标签的电脑进行再次核对。4.标签内容不清楚时，调整标签位置，重新打印再排药。负责人：XX实施时间：XX.1.11-XX.1.24

实施地点：审方间改善前D对策处置： A经效果确认后，该对策为有效对策，

所以此对策继续实施。改善后C对策效果确认：使用查检表记录统计错误事件发生情况，因标签打印系统导致的内差错率为0.03%。对策（二）对策名称不规格剂量药品使用红笔进行标注真因不规格剂量未注明改善前：不规格剂量药品配置易出错，药品核入时，标签上无特殊标注。对策内容：静脉用药调配中心尚未使用PIVAS伴侣软件，核入

药师在核对时，若发现不规格剂量药品，则使用红笔在标签上画出，以提醒仓内配置护士。P

对策实施：1.核入药师使用红笔在标签上画出不规格剂量药品医嘱内容。2.护士遇红笔标注医嘱时，仔细查对后再配置。负责人：孙丹实施时间：XX.1.25-XX.2.7改善前实施地点：核对间D改善后对策处置： A经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化。

使用查检表记录统计错误事件发生情况，不规格剂量药品医嘱内容使用红笔标注后，因不规格剂量医嘱导C

对策效果确认：致的内差错率为0.02%。对策（三）对策名称标签按载体品种再次分类后排药真因合并排药改善前：1.排药前标签仅按药品品种分类，同种药品的标签未再按载体品种再次进行分类。2.两种以上载体混排在一个药筐里面。3.排药窗口药筐堆积过多，摆放混乱，容易出错。

对策内容：1.排药前先根据药品品种初分标签，再根据载体品种细分标签，之后进行排药工作。2.单品种载体单药筐排药，避免载体混排。3.及时移走排药窗口药筐，保持窗口整洁畅通。P对策实施：1.排药前先根据药品品种初分标签，之后再将同类药品的标签根据载体的品种进行细分，最后进行排药工作。2.按照单品种载体单药筐进行排药。3.及时移走排药窗口药筐，保持窗口整洁畅通。负责人：孙丹 改善前改善后

实施时间：XX.2.8-XX.2.28实施地点：排药间D对策处置： A经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化。C

对策效果确认：使用查检表记录统计错误事件发生情况，按照载体品种再次分类后排药，合并排药的内差错率为0.05%。对策（四）对策名称进行配置工作时，操作台面载体每次摆放不多于5组，且必须为同种药品真因操作台面载体摆放过多改善前：1.操作台面一次摆放载体数量多，影响核对准确性。2.药品摆放数目多，不便于清点。对策内容：1.根据摆放载体数目要求，排药药师将同种药品五组排入一个药筐，护士配置前仔细清点药品袋数，逐一查对。2.护士进行配置工作时，相同品种药品操作台面一次最多摆放五组，便于核对。P对策实施：1.药师按照同种药品五组一筐进行排药，便于护士拿取，查对。2.护士严格按照操作台面一次最多摆放五组载体进行配置工作。 改善后负责人：XX实施时间：XX.3.1-XX.3.14

实施地点