基本医疗保险付费方式改革

医疗保险付费方式改革付费方式改革的必要性和意义主要付费方式及比较付费方式改革的国际阅历我国付费方式开展现状<意见>的解读对地方开展付费方式改革的建议一、付费方式改革的必要性和意义全民医保根本实现，任务重心转变：从制度建立到强化管理效力，管理效力的中心是付费方式及相应的效力监管医保购买力加强，有制约医疗机构的实力和才干全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金有压力新医改其他方面的改革不到位〔公立医院、基层医疗机构、根本药物、药品定价〕，也导致医疗费用增长过快现行的付费方式还比较落后，不顺应全民医保和新医改的要求：控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配置二、主要付费方式及比较按工程付费传统方式优点：能调动医生积极性，效力质量好缺陷：容易刺激医生诱导需求，提供过度效力按效力单元付费〔按住院床日、按门诊诊次〕优点：能鼓励医生控制床日和单次费用缺陷：能够刺激医生延伸住院天数、分解就诊人次按病种付费〔单病种付费、按病种组付费-DRGs〕优点：鼓励医生自动控制本钱和费用，能促进医疗效力规范化和提高效力质量缺陷：确定疾病分类、制定支付规范比较复杂，技术要求高，难度大按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制本钱、甚至自动开展安康管理缺陷：能够促使医生减少效力、降低效力质量，推诿病人总额预算优点：能鼓励医院自动控制本钱和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理本钱缺陷：科学确定预算规范比较难，也能够刺激医院减少效力、降低质量、推诿病人几种付费方式的比较支付单元由小到大随着支付单元的扩展，经济风险越来越从医疗保险方转向效力提供方随着支付单元的扩展，效力提供方降低效力质量的能够也相应增大按病种付费〔DRGs〕是一种可以平衡医保方风险与效力提供方风险、兼顾费用控制与效力质量保证的支付方式小结每种付费方式都有优缺陷，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺陷进展相应的监管三、付费方式改革的国际阅历国际付费方式的开展趋势1980年代以前，大多实行的是传统的按工程付费，供方主导1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容付费方式改革以强化医保购买方功能和责任〔保险方、购买方主导〕、促进积极的购买为前提改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、效力质量兼顾〔DRGs成为主流付费方式〕各国付费方式改革的根本途径：付费方式改革大多从〔总额〕预算约束开场〔从供方主导的按工程付费转向购买方主导的总额预算〕；住院支付：向DRGs开展；门诊支付：实行医药分开；医师效力实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费〔FFS〕，且添加个人对药品的支付责任〔个人付费〕各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合德国门诊：总额预付下的点数法住院：转向DRGs1985年前是按工程付费；1985年后逐渐采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元〔床日〕付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决议引入DRGs；2003年开场逐渐实施DRGs；2021年在全国普遍实行DRGs荷兰医保基金预算三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个效力类别的类别预算；再在医院类别预算的根底上确定每个医院的预算额度住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开场逐渐用DRGs替代总额预算门诊支付全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅〔咨询费按次付费、出诊费按次付费、非任务时间按小时计费、预防效力按工程付费〕；全科医师的按人头付费的规范实行风险调整。要素包括年龄〔分65岁下、65-75岁、75岁以上三档〕、地域经济情况〔能否贫困地域〕，年龄越大、贫困地域，人头费权重越高专科医师：按工程付费或工资制〔医院的专科医师〕药品支付：按工程付费国外支付制度改革的启示医保机构需求角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者经过协商谈判来开展付费方式改革以〔总额〕预算为根底，实行多种付费方式组合支付规范及其风险调整要素需不断动态调整、修正完善监管重心从费用控制转向质量控制支付方式改革循序渐进、不断调整和完善四、我国付费方式开展现状我国付费方式现状医疗保险支付方式从一开场的单一的按工程付费逐渐向混合式多元支付方式开展一些地域实行了总额预算，很多地域对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩展总的来说，按工程付费依然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统国内付费方式改革探求的典型阅历上海等地的总额预付中山、淮安的按病种分值付费牡丹江、济宁等地的按病种付费北京的DRGs试点珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费

五、<意见>的解读推进付费方式改革的义务目的：--结合基金收支预算管理加强总额控制，探求总额预付--在此根底上，结合门诊统筹的开展探求按人头付费，结合住院门诊大病的保证探求按病种付费--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐渐构成与根本医疗保险制度开展相顺应，鼓励与约束并重的支付制度改革原那么--保证根本。--建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制--加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监视考核方法，在费用控制的根底上加强对医疗效力的质量控制--因地制宜。基金预算管理：编制基金收支预算，特别是支出预算支出预算分解：按工程〔普通门诊、门诊大病、住院、异地〕、按区域〔从市分解到各区县〕、按医疗机构类别〔三级、二级、一级和基层〕、按付费方式类别〔按病种、按人头、按总额、按工程〕总额控制与总额预付：针对整个医疗机构总额控制：落实到每个医疗机构，表达在协议中总额预付〔探求〕：建立合理的鼓励机制—结余留用普通门诊：按人头付费结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确效力包，协议管理住院门诊大病：按病种付费单病种起步,后逐渐按病种组〔DRGs〕暂不具备条件的，改为总额控制下的平均定额付费控制个人负担，防止医疗机构费用转嫁付费规范确实定方法历史数据+协商谈判，动态调整监管重心：效力质量针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监控目的，纳入协议管理

六、对地方开展付费方式

改革的建议

提升认识把付费方式改革放在医保管理的中心位置转变管理方式从行政管理逐渐过渡到协商谈判强化信息数据分析把付费规范确实定建立在尽量科学的数据分析之上，为协商谈判提供充分的技术支持日常管理以质量监控为重心注重个人负担控制，防止费用转嫁关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构转变运转方式〔控制本钱而非转嫁本钱〕为导向一个初步的付费方式改革的任务流程1.现状评价。根据现状评价制定付费方式改革实施措施；2.基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支出工程；3.建立医保机构与医疗机构的“协商谈判〞机制；4.经过“协商谈判〞确定基金支出预算。包括总额在住院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机构的预算分配；5.测算付费规范，并经过谈判机制确定。包括普通门诊按人头付费规范，住院和门诊大病的按病种付费规范。其中，按人头付费应该