心外重症患者脱机管理与临床病例分享

心外重症患者脱机管理与临床病例分享前言脱机——

是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程机械通气的目标：脱机安全脱机的重要性安全脱机全面评估脱机条件、实施呼吸机撤离计划延迟脱机增加机械通气并发症、医疗费用等过早脱机导致脱机失败，增加再插管率、病死率脱机失败的原因心血管系统心功能不全，肺动脉高压呼吸系统膈肌麻痹、萎缩，肺部疾病神经系统呼吸中枢受损，药物影响营养代谢营养不良，电解质紊乱心理因素焦虑、恐惧COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PaO2＞50mmHg，FiO2＜35﹪PH＞7.30血流动力学—稳定自主呼吸

—有能力

氧合指标—脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持翻身拍背适时吸痰湿化35-37℃囊压25-30cmH2O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持加强沟通配合是关键主动接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持

静脉营养、鼻饲营养膳食。抬高床头30-45度，温度、速度和量。自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数呼吸频率/潮气量＜105呼吸频率＞8次/分且＜35次/分自主呼吸潮气量＞4ml/kg心率＜140次/分或变化＜20%

没有新发的心律失常氧饱和度＞90%

机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT二阶段—30分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价：漏气试验气道保护能力评价：咳嗽咳痰寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因镇痛镇静剂的使用不足原因循环负荷过重支气管痉挛心脏外科脱机观念观念——

从“延迟拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）Fast-trackprotocol指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人术中麻醉选择短效的麻醉和镇静药物体外循环尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护温灌，并行辅助减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重，控制补液量，超滤

Fast-trackprotocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防心律失常镇痛镇静尽早开始活动Fast-trackprotocol早期拔管

早期呼吸机支持的目的在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期呼吸机的撤离脱机指征

神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温>35.5℃)血流动力学及氧合状况良好(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg心排量>2.2L/(min.m2)心率<120次/min没有心律失常无活动性出血早期呼吸机的撤离脱机方法减小镇静SIMV递减法2-4次/30minCPAP试验CPAP模式，FiO2=0.5，

PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg，1小时

达到下述指标可考虑拔除气管插管：早期拔管指征无刺激下患者清醒循环情况稳定呼吸力学潮气量>(10-15)ml/kg

吸气负压>25cmH2O自主呼吸频率<25bpm血气分析当FiO2=50%时PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg胸片无胸腔并发症脱机失败的指征嗜睡、激动、大汗收缩压升高大于20mmHg/min,或超过160mmHg心率增加或降低超过20%或心率>140次/分需要紧急血管活性药物支持发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁呼吸增加>10次/分或呼吸率>35次/分，持续5min氧浓度=50%时，氧饱和度<90%或氧分压<60mmHg二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH<7.30)长时间带机---脱机的指征基础疾病已处理患者清醒、神志清楚并有自主呼吸循环稳定(无血管活性药）血红蛋白正常，代谢满意血气结果满意（PaO2/FiO2之比>200,呼吸频率<35次/分）临床病例分享一般资料：性别：女年龄：43岁诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴钙化肺动脉高压临床病例分享手术：体外循环胸腔镜下二尖瓣置换术脱机：术后24小时内循环、呼吸稳定后逐步脱机，脱机过程顺利脱机血气提示：PaO2：107mmHg，PaCO2：38mmHg临床病例分享脱机后15分钟，患者突然出现室上速，心率190次/分，血压下降，约57/38mmHg，神志清醒，但烦躁，呼吸急促血气分析，提示：PaO2：52mmHg，PaCO2：31mmHg临床病例分享处置紧急气管插管呼吸机辅助呼吸静脉注射胺碘酮增加血管活性药物用量肌松、镇静(优选对呼吸无抑制作用

的镇静剂)

临床病例分享脱机失败原因------心功能不全？心律失常？肺动脉高压危象？临床病例分享临床检查临床病例分享临床病例分享心导管检查提示：肺动脉压力：82/47mmHg心排量：5.94L/min

脱机失败原因？