困难气道处理进展

困难气道处理进展ASA对困难气道的定义

﹡一名受过良好训练的（五年临床经验）麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了面罩通气困难，插管困难，安置喉罩困难的这种临床情形，则可称为困难气道。分类：面罩通气困难；困难气管插管(DTI)；气管切开造口困难；面罩通气困难合并DTI；面罩通气困难、DTI、气管切开造口困难并存。（致命危险）面罩通气困难

肥胖，体重指数(BMI)>26kg/m2打鼾史；络腮胡子；牙齿缺损颌面部异常（下颌后缩或前突）阻塞性呼吸睡眠暂停综合征气管插管困难(DTI)张口受限或无法张口能张口，但无法暴露声门能暴露声门，无法气管插管喉罩通气困难张口＜2.5cm时喉罩置入困难张口＜

2.0cm时无法置入咽喉部肿块也影响喉罩置入患者严重肥胖颈前部有肿块气管偏移、颈后仰受限有颈部放射治疗史有外固定支架环甲膜切开和气切困难气管插管困难巨舌咽喉组织增生气管狭窄颈项强直小颌腭裂舌后坠Pierre-Rubin综合征气管插管、面罩通气困难络腮胡子气管插管、面罩通气困难气管插管、面罩通气困难面罩、插管、气切困难面罩、插管、气切困难病态肥胖BMI>40常用的气道评估方法咽部结构分级（马式分级）张口度甲颏距离下颚前伸幅度（咬唇试验）颅颈运动幅度喉镜显露分级（喉头分级）Mallampati评分（马式分级）﹡病人端坐位，舌尽力前伸根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级。Mallampati评分的局限患者在作试验中发音舌背上抬观察者视线角度差异没有考虑颈后仰情况Cormack-Lehane喉头分级ⅠⅡⅢⅣ切牙间距切牙间距

正常值>=3厘米（二指），<3厘米,有插管困难可能咬唇试验：患者下切牙尽量去咬上唇：下切牙超过上唇线······一级下切牙低于上唇线······二级不能咬住上唇············三级

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咬唇试验可反映下颌半脱位和暴牙的情况，比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。影像学技术用于评估气道﹡CT和MRI可以提供清晰的气道局部结构，提高对病理改变引起的困难气道的术前计划和术中气道管理。运用仿真内镜技术

将术前怀疑有气管插管困难的患者，用CT仿真内镜成像技术展现其整个气道，可在计算机上立体、直观地发现该患者是否存在困难气道、困难部位及程度，以指导临床操作。困难人工气道的建立声门上通气困难气管插管外科建立气道原则——通气总是第一！保证通气和氧合，防止缺氧最关键！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医生确定通气可行，否则不应让病人呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。一、声门上通气理想的声门上通气设备能支撑松软和塌陷的组织使吸气或呼气定向进入或呼出肺隔离气道与食道，避免反流和误吸无创性或仅轻微刺激使用简便，不需辅助器材常用人工通气设备鼻罩口（鼻）咽通气道King氏喉通气道食道气管双腔管，Combitube喉罩，LMA食道堵塞式面罩，EOA气管食道面罩食道堵塞导管

首先将食道堵塞式导管插入食道,扣紧面罩,套囊充气堵塞食道。用导管接头连接通气系统。通气时气体由筛状气孔溢出充满口咽和面罩,然后与气管内的气体进行交换。鼻罩，Nasalmask传统无套囊的口咽通气道撑起舌咽部软组织b.

开放梗阻的上呼吸道但不带套囊无标准通气接口d.不能实施正压通气鼻咽通气道加了套囊充气后密封性更好c.

加了标准接头d.

能与通气系统衔接带套囊的口咽通气道，COPA标准接头套囊用COPA还可辅助纤支镜插管经口腔插管经鼻腔插管King氏喉导管，KingLTA口咽套囊通气管胃引流管通气开口食道套囊食道气管双腔管，Combitube白管蓝管UrtubiaR,etal.AnesthAnalg,1999普通喉罩，Classic-LMA操作方法抽尽气体。罩囊表面涂搽润滑剂。右手食指尖置于前面导管与罩囊的接合部。拇指置导管的对面并捏住。罩口朝前。操作方法f.左手食拇指撑开上下唇。g.套囊顶放于舌后，沿舌背下送达咽部直至有阻力感。h.观察气流，并适当调整位置。i.用注射器充气后稍退LMA。j.位置适当后固定导管。k.连接通气机。双管（第三代）喉罩，ProSeal-LMA

引流管开口喉罩引流管可置入胃管ProSeal-LMA优点（三代）有效地隔离气道和消化道。防止胃扩张。任何情况下都可以盲插胃管。双罩囊，提供的封闭压是普通型的2倍。勺罩比传统LMA深，与咽部更适合。高封闭压，允许高气道压下行正压通气。二、困难气管插管选择最熟悉的方法!借助改良直接候镜逆行引导插管纤维支气管镜引导经喉罩引导插管盲探气管插管装置McCoy喉镜McCoy喉镜McCoy喉镜通过连接镜柄的调节杆可将镜片的前端抬起，特别适用于头部不能活动的病人。使用McCoy喉镜对喉头显露Ⅲ级和Ⅳ级(Cormack-Lehane分级)的病人可明显改善喉头显露，并且用力轻微，减轻插管反应。逆行引导插管气管导管环甲膜细导管,比如硬膜外导管Cook逆行插管装置

﹡Cook公司设计了成套的逆行引导插管装置，可用于内径5mm以上的气管导管。

插管（第二代）喉罩，ILMABrainetal.JAnaesth,1997ILMA使用方法喉罩的置入与前述方法相同将涂有润滑剂的气管内导管由喉罩管插入导管套囊充气，抽出喉罩内的气体根据具体情况留置或拔除喉罩盲探插管装置原理朱也森，姜虹．介绍一种困难气管插管新方法.麻醉重症与监测治疗,1996朱也森，姜虹．盲探气管插管装置（BTII）的研制在困难插管病例中的应用.中国麻醉与镇痛，2000,2(3):151-153.汪胜华，朱也森．经鼻清醒光束盲探气管插管20例应用体会．临床麻醉学杂志,2003,3:285.颈部光点光索还可用于困难气道患者拔管留置食管气管引导管可用于术后呼吸支持朱也森.食管气管引导管在舌颌颈手术后气道管理中的应用.上海第二医科大学学报,2004,24(11):923-925三、外科建立气道微创气管切开术姜虹,朱也森,张志愿.微创气管切开术的临床应用与评价.口腔颌面外科杂志,2003,13(3):207-210操作步骤小结麻醉医师的三项主要职责：