肾功能不全患者的冠心病介入治疗方案

肾功能不全患者的冠心病介入治疗方案内容CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高CKD患者冠脉介入治疗出血风险增高

介入治疗策略

心血管疾病（CVD）与慢性肾病（CKD）：

并行并存，相互影响AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154肾功能衰竭eGFR降低白蛋白尿终末期进展期发病初基线高风险（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）CKD冠心病,LVH心血管事件心功能衰竭CVDGRACE登记研究：全球ACS患者

超过1/3合并CKD14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者>30%Heart2003;89:1003–1008肾功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/轻度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(6.7%)301(6.4%)485(6.9%)肾功能不全增加ACS患者院内心血管

事件/死亡风险*p<0.05,**p<0.0001acrossallcategoriesofrenalfunctionwithinACSpatients.GRACE登记研究：14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者Heart2003;89:1003–1008肾功能不全增加ACS患者院内死亡风险前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年：随着肾功能不全程度加重，各类ACS的院内死亡风险均显著增高eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院内死亡风险最高UA：P=0.05STEMI/NSTEMI:P<0.0001AmJCardiol2003;92:509–514＋Dialysis肾功能不全直接影响ACS患者远期预后前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年：肾功能不全严重程度与ACS患者长期死亡风险直接相关：eGFR15-29ml/min但未行透析的患者远期死亡风险最高，ESRD+部分透析者次之AmJCardiol2003;92:509–514months中国PCI患者约60%合并CKDACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629肾功能状态eGFR（mL/min）例数（%）肾功能正常≥901339（37.4%）轻度肾功能不全60-＜901778（49.5%）中度肾功能不全30-＜60434（12.1%）重度肾功能不全＜3038（1.0%）2250例（62.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年龄-0.23x(0.72,女性)

其中血肌酐(μmol/L),年龄(岁）内容

CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高CKD合并冠心病患者出血风险增高

介入治疗策略

肾功能不全与ACS患者院内出血相关肾功能不全是ACS患者院内大出血的强预测因子中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）EuropeanHeartJournal2005;26:2285-22930123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71预测因子肌酐清除率（ml/min）

<3030-60OR95%CIP值年龄(>65岁)1.9071.107-3.280.02肾功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629出血评估的有效工具出台

——

CRUSADE出血评分ACS合并CKD患者药物治疗现状：

指南推荐的药物治疗不充分ACS合并CKD患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。Heart：2003，89：1003-1008治疗ACS严重肾功能不全（n=786）中度肾功能不全（n=3397）正常/轻度肾功能不全（n=7591）院内药物治疗ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻断剂利尿剂他汀

溶栓药GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院内介入治疗PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同肾功能分层，患者用药比例对比P<0.05指南关于氯吡格雷治疗及CKD患者推荐2007年ESCNSTE-ACS指南

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月2008年ESCSTEMI指南I IIa IIb III直接PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优溶栓治疗：年龄<75:氯吡格雷负荷剂量300mg

年龄≥75:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷75mg/日持续12个月，无论急性期是何种治疗方案CBI IIa IIb IIIABIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBUA/NSTEMI患者需要监测肌酐清除率,经肾脏排泄的药物需要相应调整剂量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA接受冠脉介入治疗的患者,建议优先选择低渗造影剂2007年ESCNSTE-ACS指南关于CKD推荐ACS合并CKD的患者，

氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗较安慰剂使肾功能不全患者有不同程度的获益：EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min所有患者均接受阿司匹林治疗（75-325mg/d）低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）出血类型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险CI：置信区间*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318在中重度肾功能不全患者，

氯吡格雷75mg可有效抑制血小板聚集研究中氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天达峰值25%（P<0.05）ClinDrugInvest1998;4:319–328氯吡格雷对5μmol/LADP诱导的血小板聚集的抑制作用ClinDrugInvest1998;4:319–328提示：中重度肾功能患者应用氯吡格雷75mg/日无需调节剂量末次给药7天后氯吡格雷对出血时间的影响消失

连续给药氯吡格雷75mg/日对出血时间的影响中重度肾功能不全患者：治疗第5-8天，达峰值稳态，末次给

药后7天影响消失；重度肾功能不全组绝对出血时间明显高于中度肾功能不全组；健康受试者：5-7天达稳态，末次给药后5天逐渐回到基线氯吡格雷75mg单次给药，对CKD患者出血时间的影响TRITONTIMI38研究亚组分析，普拉格雷并不能使基线肾功能不全患者（<60ml/min）进一步获益WiviottSDetalNEJM357:2001,2007内容

CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高CKD合并冠心病患者出血风险增高

介入治疗策略

介入治疗策略积极充分的术前准备PCI相关急性肾损伤增加冠脉病变多数复杂有效充分的二级预防用药

评价肾功能AbbreviatedModificationofDietinRenalDiseaseequations(MDRD)equation:eGFR,ml/min/1.73m2=186x(SerumCreatinine[mg/dL])-1.154x(Age-0.203x(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)

(140-

age)

x

BodyWeight[kg]*

CreatinineClearance,ml/min

=

*Multipleby0.8infemaleCockcroft-Gaultequation:SerumCreatininemg/dL]

x

72明确肾功能不全的分级轻度:eGFR60-90mL·min1·1.73m2中度:eGFR30-60mL·min1·1.73m2终末期:eGFR≤30mL·min1·1.73m22011ACCF/AHA指南更新特殊人群：慢性肾病患者

ClassIUA/NSTEMI患者必须测定肌酐清除率，且根据某些经肾脏排泄的特殊治疗药物，必须根据药代动力学调整用量(LevelofEvidence:B)新推荐:

接受心肌血运重建的患者使用对比剂时必须给予适当的预先水化治疗(LevelofEvidence:B)新推荐:

根据肌酐清除率计算对比剂容积，有助于估算最大对比剂容积以免增加对比剂相关性肾病的风险.(LevelofEvidence:B)ClassIIa对轻（II期）和中度（III期）慢性肾病患者，采用介入治疗策略是合理的(LevelofEvidence:B)(对于终末期慢性肾病（IV、V期）患者，尚缺乏足够证据表明介入治疗的获益/风险比）与普通患者相比，合并CKD的冠心病患者PCI相关的死亡率增高5倍，ESRD的患者增高10倍。根据患者的实际情况调整替罗非班、低分子肝素和磺达肝癸钠的用量，从而减少出血风险。介入治疗术前，要充分判断患者围手术期的各种不良心血管事件发生的可能性并做好充分的预警，向家属及患者本人进行充分告知。积极充分的术前准备介入治疗策略积极充分的术前准备PCI相关急性肾损伤增加冠脉病变多数复杂有效充分的二级预防用药

基础肾功能损害是

对比剂肾病（CIN）的独立预测因子

估计的肾小球滤过率eGFR<60ml/min，发生CIN风险显著升高。在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。肾小球滤过率eGFR<60ml/min相当于:男性血清肌酐≧1.3mg/dL(115umol/L)女性血清肌酐≧1.0mg/dL(88.4umol/L)2009CIN中国专家共识对比剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）48小时内血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天内升高>50%。CKD5期患者AKI的发生率高达25%，是普通患者的20倍以上。ESURGuidelinesonContrastMediaversion7.0.http://

CINafterPCIinrelationto

ChronicKidneyDisease(CKD)Conclusion:

Peri-proceduralhypotension,lowereGFR,olderage,diabetes,greateramountofcontrastmediumandatherosclerosisareimportantfactorsrelatedtoCIN.ThepresenceofCINisrelatedtogreatermortalityriskinbothgroups(withorwithoutCKD).Dangasetal,AmJCardiol2005;95:13-19.n=7230consecutivepatientswhounderwentfirstPCIoveraperiodof5yearsCINafterPCIinRelationto

ChronicKidneyDiseaseOne-yearsurvivalafterPCIinpatientswithorwithoutCKDandwithorwithoutCINCKD/CINNoCKD/CINCKD/NoCINNoCKD/NoCINP<.0001Dangasetal,AmJCardiol2005;95:13-19.BARI及注册研究7年全因死亡的预测因子SzczechL.etal.,Circulation2002;105:2253-8.RR95%CIPCKD(baselineCr>1.5mg/dl)2.311.63-3.28<0.001Sex,femalevs.male0.910.75-1.100.32Race,blackvs.non-black1.401.04-1.890.028Age,y1.051.04-1.06<0.001DiabetesmellitusOralhypoglycemics1.631.29-2.06<0.001Insulin1.801.26-2.58<0.001PTCSvs.CABG1.040.87-1.250.67InteractionbetweenPTCAand

insulin-treateddiabetics1.731.11-2.690.02SmokinghistoryPriortobaccouse1.301.06-1.590.01Tobaccouseatbaseline1.821.42-2.33<0.001BARI试验及注册研究，

合并CKD和糖尿病患者无心脏性死亡的比率*CKDdefinedasbaselineCr>1.5mg/dl95%85%77%54%SzczechL.etal.,Circulation2002;105:2253-8.PCI术后，合并CIN或肾功能不全的

患者1年累积死亡率更高Rudnick,M.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:263-272PCI术后时间（月）累积死亡率（%）肾功能不全/CINCIN/无肾功能不全肾功能不全/无CIN无肾功能不全/无CINP<0.001P<0.001In-HospitalMortality1-YearMortalityP<0.001-DM/-CRF

n=5278+DM/-CRF

n=1681-DM/+CRF

n=