医院培训课件：《消化道大出血及监护》

消化道大出血及监护Ø

武汉市医师协会消化内镜分会副主委单位Ø

国家消化病临床研究中心成员单位Ø

国家早期胃癌筛查研究协作中心和内镜下治疗研究协作中心Ø

中国医师协会胰腺病学专业委员会委员单位Ø

湖北省医学会消化内镜分会常委单位Ø

湖北省医学会消化病分会委员单位Ø

湖北省消化内镜介入诊疗质量控制中心委员单位Ø

承担江汉大学《内科学》消化内科专业和Ø

消化内科病房共2个病区（编制床位90张）,2个内镜中心。内镜中心拥有最先进消化内镜、高清内镜、十二指肠镜、超声内镜和超声大小探头、符合消毒规范的内镜清洗消毒设备、幽门螺杆菌检测仪等。《传染病学》肝脏疾病的临床带教消化道以屈氏韧带（the

ligament

ofTraitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血(包括胃空肠吻合术后空肠病变),其下的消化道出血称为下消化道出血。01定

义消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute

massive

bleeding)

，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。02上消化道出血upper

gastrointestinalhemorrhage上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位

。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8%-10%。定义急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。临床中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门粘膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（5%），其他原因有Dieulafoy病变、恶性肿瘤。导致上消化道出血的各种原因所占的比例，非静脉曲张性占多数非静脉曲张性静脉曲张性*其他原因包括：门脉高压性胃病、活检后的出血、胃十二指肠吻合术后出血、

Dieulafoy病变等HreinssonJ,etal.ScandJGastroenterol2013;48(4):439-47.急性非静脉曲张性上消化道出血发病率一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7天再出血率13.9%，病死率8.6%。（我国年轻10-15岁）—DIGESTION（瑞士2011）急性上消化道出血的分类1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后好。给予抑酸、止血、对症处理，择期病因诊断和治疗。2.危险性急性上消化道大出血：24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层。预测指标通常有：难以纠正的低血压、鼻胃管抽搐红色或咖啡样胃内容物、心动过速、HGB进行性下降或＜80g/L。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。食管疾病0102030405胃、十二直肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病病

因全身性疾病急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区)十二指肠溃疡并出血食管静脉曲张破裂出血胃动脉出血胆道出血呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热0102030405临床表现血象临床表现是上消化道出血的临床表现是上消化道大出血最重要的临床表现临床表现1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现评估与监护紧急评估非典型病例典型病例头晕、乏力、晕厥等不典型症状的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别伴有血流动力学不稳定、面色苍白、无法解释的急性血红蛋白降低，积极明确或排除急性上消化道出血可能。以典型的呕血、黑边或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。紧急评估如何评估？（1）意识判断：首先判断患者意识状态。意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。可根据格拉斯评分（睁眼、肢体运动、言语），小于8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。（2）气道评估：评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持气道开放。（3）呼吸评估：评估患者呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现，是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。当出现呼吸频率、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧扔不能缓解时，应及时人工通气支持，对伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸风险，不提倡使用。（4）血流动力学状态：可根据脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估算失血量。当心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用降压药物的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢湿冷、发作性晕厥或其他休克表现，需进入抢救室开始液体复苏。监测要点上消化道出血的患者最重要的监测内容就是根据临床表现对其失血量做出判断，及时为治疗和护理提供有力依据。01病情严重程度与失血量呈正相关，正确估计出血量有助于疾病的护理、治疗和判断预后。02出血量＞5~10ml50~70ml表现粪便隐血试验阳性黑便250~300ml400~500ml呕血出现全身症状周围循环衰竭＞1000ml收缩压(mmHg)心率(次/min)休克指数

失血量(%)701400.51.01.52.00100120140100803030-5050-7070休克指数：心率/收缩压HB

脉搏（次

血压程度

出血量（ml)＜500

（全尿量正常尿少主要症状头晕畏寒（g/L）

/分）

（mmHg）轻度中度重度身总量的

正常正常正常10~15%）800~100090/60~70/50口渴心悸眩晕晕厥（全身总量

100~80

＞100的20%）＞1500（全烦躁、意识身总量的

＜80

＞120

＜70/50

少尿闭尿

模糊昏迷、30%以上）水肿出血是否停止的判断与监测反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；

红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止

中心静脉压（CVP）的监测它代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化能反映心脏的泵血功能和回心血量的多少。CVP正常值为5～12cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。CꢀVP

BP原因处理原则↓↓血容量严重不足充分补液↓

正常血容量不足适当补液↑↓心功能不全或血容量相对过

给强心药，纠正酸中毒舒张多

血管↑

正常正常

↓容量血管过度收缩舒张血管心功能不全或血容量不足补液试验不建议常规留置胃管l

给患者带来明显不适l

不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗l

无法有效改善内镜检查视野l

可能加重EVB患者的出血上消化道出血患者，2018-11-03行急诊胃镜检查食管腔见胃管留置，

胃体腔及黏液糊未胃管内未见血液

见血液残留胃窦小弯见一溃疡，

球腔可见活动性渗基底洁净

血留置胃管未能准确判断是否有活动性出血诊断与治疗诊治流程危险性急性上消化道出血分层治疗原则：l1、一般急救措施2、快速补充血容量（首位）3、积极止血ꢀ一般急救措施患者卧床休息；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免呕血时血液吸入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血

压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计

数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。积极补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。l——放在一切治疗措施之首改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg,

心率上升＞10次/分；010203紧急输血指征:收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%止血药物治疗llll内镜直视下治疗气囊填塞手术及介入治疗药物治疗PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）lll降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）这两类药物合用可以预防再出血为什么抑酸药可以止血pH对止血过程的影响○

止血过程为高度pH敏感性反应○

酸性环境不利止血pH

7.0

止血反应正常●●●●●pH

6.8

以下pH

6.0

以下pH

5.4

以下pH

4.0

以下止血反应异常血小板解聚凝血时间延长血小板不能聚集及凝血纤维蛋白血栓溶解不同pH对血小板聚集率的影响7060504030201007.57.26.8pH6.66.4口服凝血酶、去甲肾上腺素抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、

H2RA非曲张静脉出血的止血方法内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）多见于溃疡出血1/10000肾上腺素or硬化剂其他：手术、介入（血管栓塞）血管加压素生长抑素药物止血三（四）腔二囊管压迫止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉出血的止血方法内镜直视止血

曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高组织胶治疗局部药物注射套扎治疗机械止血热凝止血硬化治疗非静脉曲张出血静脉曲张出血病例1：十二指肠球部溃疡伴出血（ForrestIb）治疗前药物注射：1:10000肾上

机械止血：数枚和谐夹腺素盐水

夹闭创面病例2：胃窦溃疡伴出血（ForrestIIb）治疗前机械止血：数枚和谐夹夹闭创面药物注射：1:10000肾上腺素盐水病例3：食管-贲门撕裂综合征伴出血治疗前观察过程中病灶活动性渗血机械止血：1枚和谐夹夹闭创面病例4:（残胃)吻合口小动脉破裂出血（Dieulafoy病）治疗前套扎治疗和谐夹夹闭治疗后8天复查适用于食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的患者。一般多采用三腔二囊管，其作用机制主要是利用气囊机械压迫胃底及食管下段，是紧急治疗静脉曲张破裂大出血的有效措施。但病人痛苦、并发症多，早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施。必须注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受压过久发生坏死等并发症。患者严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。下消化道出血lower

gastrointestinalhemorrhage常见病因大肠癌lll大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）治疗下消化道出血主要是病因治疗,

大出血时应积极抢救1.

一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）2.

止血治疗①凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。②

内镜下止血③

血管活性药物应用④

动脉栓塞治疗⑤

紧急手术治疗3.

病因治疗消化道出血鉴别多曾有溃疡病、肝胆疾患病

多有下腹部疼痛包块及排便异常史或有呕血史

病史或便血史上腹部闷胀、疼痛或绞痛，

中、下腹不适或下坠感，欲排大既往史出血先兆出血方式便血特点恶心便呕血伴柏油样便便血，无呕血柏油样便，稠或成形，无血

暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块块护理稳定生命体

保持呼吸道

无出血迹征，纠正血

通畅，保证

象,无并容量不足

患者安全发症挽救生命早日康复231监测出

观察出

观察止血征象

血程度

血效果心率血压周围循环情绪变化活动性出

血大便呕血病人烦躁不安或神志不清时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁安全护理口腔

患者

排便护理

舒适

护理嘱病人卧床休息，大小便时应注意勿用力活动指导如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知护士过度避免导