循证医学与肿瘤学

循证医学与肿瘤学

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一、循证医学的产生与开展

〔一〕产生背景1、传统医学模式存在的缺陷〔1〕经验医学为主〔2〕病理生理机制进行决策〔3〕零散的研究报告，注重短期疗效〔4〕病人不参与决策2编辑ppt一、循证医学的产生与开展2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出〔1〕人口增长、年龄老化〔2〕高新技术、高档设备、高价药品3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾〔1〕每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%〔2〕内科医生每天需要阅读19篇医学文献〔3〕传统教育方法的缺陷3编辑ppt一、循证医学的产生与开展4、临床医学研究方法及相关技术的开展〔1〕临床流行病学和Cochrane协作网〔有证可循〕〔2〕卫生经济学、社会医学〔3〕医学统计学〔4〕计算机网络技术〔5〕信息检索技术4编辑ppt一、循证医学的产生与开展5、20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战〔1〕疾病谱改变：单因素疾病――＞多因素疾病RCT及SR成为判断疗效的金标准

〔2〕医疗资源有限：呼吁本钱－效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用

〔3〕证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择5编辑ppt一、循证医学的产生与开展

〔4〕医疗模式转变：以疾病为中心――＞以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上

〔5〕太多项选择择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择

〔6〕医疗责任举证倒置：医生如何依法标准行医，循证保护自己。6编辑ppt一、循证医学的产生与开展〔二〕循证医学的起源1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和方法学的开展密切相关〔1〕公元前460－公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。〔2〕公元980－1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。〔3〕1061年，我国宋代?本草图经?中提出：通过人体试验验证人参效果。7编辑ppt一、循证医学的产生与开展〔4〕1644年，我国清朝乾隆时期编著?考证?一书，用“考证〞方法解释儒家理论，首关提出了循证思维。〔5〕1747年，苏格兰医师Lind首次比照研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。〔6〕1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。〔7〕1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。8编辑ppt一、循证医学的产生与开展〔8〕1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。〔9〕1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。〔10〕1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验〔Randomizedcontrolledtrial,RCT〕由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的标准的RCT。9编辑ppt一、循证医学的产生与开展〔11〕1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析〔Meta-alalysis〕一词及其统计学分析方法。〔12〕1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。10编辑ppt一、循证医学的产生与开展〔13〕1992，英国，第一个世界临床证据研究与评价中心－－Cochrane中心〔14〕1993,9个国家，组成Cochrane协作网〔15〕1999，中国循证医学中心正式成立11编辑ppt〔三〕循证医学在国外开展的现状循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。循证医学信息资源大量涌现：Cochranelibrary,evidence-basedmedicine,ACPJournalclub,Clinicalevidence12编辑ppt〔四〕我国循证医学的开展现状20世纪80年代，我国连续派出数批临床医师到加、美、澳学习临床流行病学，有多名医师跟随Dr.Sackett查房学习如何用临床流行病观点解决临床问题，并成立了临床流行病培训中心。1996年，上海医科大学王吉耀教授将evidencebasedmedicine翻译为“循证医学〞，并在“临床〞杂志上发表了我国第一篇关于循证医学的文章“循证医学的临床实践〞。13编辑ppt〔四〕我国循证医学的开展现状1999年3月，华西医科大学成立中国Cochrane中心，并开展循证医学概念及其系统评价方法的培训。中国循证医学中心做了大量根底工作：－－对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文献评价。－－?中国循证医学图书馆?光盘版发行。－－出版了?中国循证医学杂志?。－－中国作者已在Cochranelibrary上发表了系统评价文章。14编辑ppt二、循证医学的概念循证医学：是一个循证实践的医学过程，强调医生对病人的诊断和治疗应根据：〔1〕当前可得的最好临床证据〔2〕结合医生自己的临床技能和经验〔3〕尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最正确医疗决策。15编辑ppt二、循证医学的概念循证医学概念的理解〔1〕循证医学是遵循最正确科学依据的医学实践过程；〔2〕三个方面的有机结合；〔3〕循证医学的核心是高质量的临床研究证据16编辑ppt二、循证医学的概念〔4〕临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。〔5〕充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择17编辑ppt传统医学与循证医学的差异

传统医学循证医学1证据来源动物实验

实验室研究零散临床研究过期的教科书临床研究2收集证据不系统不全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验可得到的最佳研究证据医生个人的临床技能和经验病人的选择和意愿6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心18编辑ppt三．循证医学实践的根底〔一〕高素质的临床医生〔二〕最正确的研究证据19编辑ppt

〔一〕高素质的临床医生〔1〕提出问题

对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？

〔2〕收集证据

首先检索系统评价〔SR〕的证据，如果没有，那么查询单个随机对照试验〔RCT〕，推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。20编辑ppt〔一〕高素质的临床医生〔3〕评价证据

用质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。〔4〕应用证据

此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕进行降压治疗。〔5〕后效评价、随访

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〔二〕最正确的研究证据

1．MEDLINE数据库是美国国立医学图书馆开发世界公认的最大的生物医学文献数据库之一，已收录1966年至今的记录1000多万条，收录期刊已逾4000种。2.EMBASE数据库〔ExcerptaMedica，简称EM〕与MEDLINE数据库相类似的数据库，EM由ElsevierScience公司出版，收录了3800种杂志，含1974年以来800多万条记录。22编辑ppt

〔二〕最正确的研究证据

3．CochraneLibraryCochraneLibrary〔Cochrane图书馆〕是国际Cochrane协作网编辑发行的一个与循证医学有关的光盘数据库，每年四期，新出的一期更新以前的内容。23编辑ppt

〔二〕最正确的研究证据

4、中国生物医学文献数据库〔ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM〕CMB由中国医学科学院信息研究所开发，收录了自1980年以来1000多种中国生物医学期刊、汇编、会议论文的文献。是检索中文证据首选的数据库。5、循证医学杂志24编辑pptCochrane协作网标志及其意义25编辑pptCochrane协作网标志由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。26编辑ppt27编辑ppt

四、系统综述系统综述〔SystematicReview〕又称系统评价，是通过系统全面地收集全世界发表和未发表的临床研究结果，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量分析和合成〔Meta分析〕，得出综合可靠的结论，为医疗卫生决策、临床医疗实践、疾病的预防和治疗及康复提供有用的信息。28编辑ppt系统综述与传统综述都是综述，都为回忆性、观察性研究。可存在系统偏倚、随机误差。两者主要的不同在于传统综述着重于某一专题地全貌〔例如某一疾病地过去、现在和展望〕，而系统综述那么集中于某一专题某一方面〔例如某种药物对某种疾病地治疗〕.系统综述是论著、重复性好，并根据不断出现地新证据进行更新。系统综述与传统综述的区别见表29编辑ppt特征传统综述系统综述研究的问题涉及的范畴较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确、常多为渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据多遵循研究依据结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新30编辑ppt五、临床实践指南临床实践指南〔ClinicalPracticeGuideline〕是政府机构官方文件或由学术团体制订的文件，目的是使临床医疗标准化，提高医疗质量，降低医疗费用。31编辑ppt

以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等制定的有关公共卫生、预防、诊疗等方针政策或标准。

如：HIV/AIDS诊断标准及处理原那么〔中华人民共和国国家标准〕

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus〔糖尿病人预防护理知识与实践指南〕32编辑ppt

病因临床研究证据

诊断临床研究证据

预防临床研究证据

治疗临床研究证据

预后临床研究证据33编辑ppt在我国，由卫生部、中华医学会及抗癌协会组织专家综合评估各种肿瘤的研究结果，对肺癌、胃癌、大肠癌等常见肿瘤，根据现阶段公认的最正确方案，制订出标准化治疗的新版癌症诊治指南。34编辑ppt六、循证医学在肿瘤学中的应用肿瘤患者所关心的问题化疗对我有用吗？化疗可以延长我的生命吗？

-生命能延长多久？我应该什么时候开始化疗？化疗需要进行多少次？35编辑ppt例：在门诊遇到一名65岁的男性病人，2周前在胸外科行右下肺叶切除、淋巴结清扫术