炎症标志物临床应用介绍

炎症标志物临床应用1编辑ppt临床常选择的炎症相关指标2编辑pptU-CRP3编辑ppt超敏CRP的临床应用：心血管炎症美国疾病控制预防中心〔CDC〕美国心脏协会〔AHA〕低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L

存在常规炎症，治疗后一周内再次测量>100mg/L心血管炎症疾病的标志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标4编辑ppt常规Ｃ反响蛋白严重细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP作为一般感染的检测指标：5编辑ppt鉴别细菌或病毒感染监测疾病的治疗过程CRPmg/L6编辑ppt项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管疾病<1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，去平均值作为观察的基础>3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿>3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP儿童<10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查>30mg/L细菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示细菌或者病毒感染50~100mg/L通常是细菌感染>100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除>150mg/L第一个72小时，CRP>150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎7编辑ppt科室疾病应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(细菌性)、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺脓疡、脓胸等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断和鉴别消化科胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿科肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、颌面部的感染、颌面部损伤、种植外科、重症监护、病房的院内感染监测以及拔牙手术前后检测肿瘤科恶性肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者化疗后的监测、肿瘤手术前后的临床检测心内科心血管炎症病变检测，对心血管疾病预后作用的监测其他科室胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期(风湿SLE、类风湿等)、传染病、败血病及其他恶性肿瘤8编辑pptPCT9编辑ppt降钙素原(PCT)〔Procalcitonin〕降钙素原〔PCT〕是降钙素的前体,是由116个氨基酸组成的多肽。可以由甲状腺的滤泡旁细胞及肺和小肠中的神经分泌细胞产生。作为降钙素的前体，PCT没有激素活性。1993年，法国学者〔MAssicot〕第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。10编辑pptPCT是一种糖蛋白，基因定位于人类第11号染色体上的单拷贝基因。由降钙素相关基因转录成mRNA后，首先翻译成降钙素原前体，后者经过几步修饰改变成为PCT。11号染色体上的单拷贝基因PCT基因的表达甲状腺滤泡细胞肺，小肠神经分泌细胞转录降钙素原前体内源多肽酶降钙素原(

PCT)细胞内特殊蛋白酶降钙素(CT)11编辑ppt正常代谢时,甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT在健康个体中的浓度非常低(<0.1ng/ml),并且在活体内外都是非常稳定的蛋白,半衰期大约20～24h。PCT在内毒素等细胞因子诱导下,2～3h开始增加,6～8h体内浓度快速升高,12～48h到达峰值,2～3d后恢复正常。随后有研究说明,PCT是由细菌内毒素、TNF2α、IL2、IL6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。

正常情况细菌感染12编辑ppt细菌感染时，产生白细胞介素IL-1及肿瘤凋亡因子TNF，诱导PCT的高表达。并且，在细菌感染/脓毒血病症态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。病毒性感染那么会产生干扰素，导致PCT的低表达。13编辑ppt细菌感染发生后，血液中PCT浓2－3h开始增加，6－8h快速升高；12h－48到达峰值，2－3d恢复正常。血浆浓度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期为15－20h左右,且不受肾功能影响。PCT的血液动力学14编辑pptGendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-19971、细菌/病毒感染的鉴别诊断PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎15编辑pptSepsis对危重病患者的研究显示，脓毒症发病率为15.7%,其中61.1%进一步发展为MODS,病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势,其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。Sepsis

据统计,全世界每天约有14000人死于脓毒症,其中严重脓毒症的病死率高达30%～70%。美国每年有750,000病人出现Severesepsis，死亡率达30-50%；在中国估计每年400-500万人发生SevereSepsis，死亡率40％-50％。2、脓毒症〔Sepsis〕16编辑ppt脓毒症的定义ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection〞“脓毒症是由感染引起的全身炎症反响综合症(SIRS)〞ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美国胸科学会SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重症监护医学学会感染全身炎症反响综合征脓毒血症严重脓毒血症17编辑ppt脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外伤SevereSepsis

严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统

脓毒性休克

严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest1992;101:1644-55CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory脓毒症的开展SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反响综合征〔满足以下2个或以上条件〕体温>38℃or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白细胞计数>12,000or<4,000/mm3or>10%未成熟中性白细胞脓毒症是一种进行性的疾病!18编辑pptReportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都表达出最优异的性能19编辑pptMHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU

儿科ICU中脓毒症的诊断175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WBC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势20编辑ppt细菌感染发生后，血液中PCT浓2－3h开始增加，6－8h快速升高；12h－48到达峰值，2－3d恢复正常。血浆浓度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期为15－20h左右,且不受肾功能影响。PCT的血液动力学21编辑ppt发热病人实验室检查流程

发热，体温>38度

血常规检查，WBC>10109/L

降钙素原PCT检查PCT>0.25-0.5ng/ml实验诊断，细菌性感染合并病毒性感染抗感染治疗PCT>2ng/ml实验诊断：严重细菌性感染联合用药抗感染，治疗前取血培养标本血培养+药敏+其他检查根据药敏实验选择治疗药品22编辑pptPCT结果敏感性特异性正常参考范围：〈0.25ng/ml0.25-0.583%85%轻度、局部细菌感染或病毒性感染0.5-185%92%轻度细菌感染1-292%97%需要动态观察，细菌感染或败血症，不可能是严重的败血症或感染性休克，明确病原学诊断，寻找病灶。2-10.097%98%存在系统的细菌感染，明确病原学诊断，密切监测，寻找病灶，必要时可给予特异抗感染治疗和支持治疗>1099%99%如果可以除外严重多发创伤，即可以证明存在严重细菌感染伴随全身炎症反应（如败血症伴器官功能衰竭或休克），明确病原学诊断，寻找病灶。局部感染：<0.5脓毒症：<2毒症：<严重脓10脓毒性休克：>10健康：<0.05PCT检测结果解释23编辑ppt严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果〔感染控制、存活〕连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后24编辑ppt

强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议使用抗生素强烈建议使用抗生素在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT<0.1ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-65>3，COPD且GOLD为IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-65>2，COPD且GOLD≥III局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）并发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新测量PCT停用抗生素,使用上述相同的临界值如果PCT初始数值>10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：>0.25-0.5ng/mL：...3天>0.5-1.0ng/mL：.....5天>1.0ng/mL：...........7天急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

细菌病因学极不可能

细菌病因学可能

细菌病因学不太可能

细菌病因学非常可能CAP:社区获得性肺炎PSI：肺炎严重指数CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于65岁的根底上的覅炎严重度的评分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS：急性呼吸窘迫综合征25编辑pptPCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标

细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果总结早期鉴别诊断改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持26编辑pptPCT的临床推广监控具高度感染危险的患者严重细菌感染的临床鉴别诊断——脓毒血症等儿科应用——新生儿败血症等指导抗生素治疗PCT对疾病的预后意义27编辑pptPCT与脓毒血症与细菌感染的传统诊断指标如白细胞计数〔WBC〕，血沉〔ESR〕，C-反响蛋白，细菌培养等相比较，PCT检测具备较高的灵敏度和特异性；可以用于脓毒血症的鉴别诊断。当脓毒症被控制以后，PCT值将以其半衰期为24小时的速度可靠的恢复到正常范围<0.5ng/ml。因此，对于PCT浓度的检测可以对临床威胁生命的感染过程做出检测，同时有助于医生制定准确有效的治疗方案，并最终控制感染。28编辑ppt美国SCCM的重症监护学会和美国传染病协会重新组建了一个工作组来负责更新重症监护实践参数，得出结论：高敏感性的降钙素原检测方法被用于细菌感染的早期检测和检测第一天入住重症监护室的病人。最重要的是，病毒感染，近期手术，和慢性炎病症态不会引起降钙素原浓度升高。所以推荐利用生物学标志来确定发热的原因——血清降钙素原水平和毒素活性测定可以作为辅助诊断工具用来鉴别感染是否是发热和脓毒症的原因。监控具有高度感染危险的患者29编辑ppt大手术后建议用PCT监控，复合外伤的患者，大面积软组织损伤，恶性疾病，免疫抑制的患者，需重点监护的患者〔长期人工换气支持〕。PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高小或中等规模外科手术后，PCT浓度正常。大外科手术，如食管切除和心血管手术，PCT浓度升高，几乎要>10ng/ml。术后1~4d中，如果浓度没有在第三天下降或小外科手术后也升高，必须考虑感染并发症器官移植排斥PCT并不会升高，即使在免疫抑制下，也提示细菌或真菌感染，PCT浓度升高。在移植前，PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索。监控具有高度感染危险的患者30编辑pptPCT用于儿科感染疾病快速诊断新生儿感染是新生儿最常见疾病之一,新生儿重症感染早期诊断、及时治疗对其预后及重危儿的抢救存活率都极其重要。细菌感染时血清PCT水平升高,特别是全身性重症细菌感染时升高尤为明显,可作为新生儿感染的早期检测指标，判定患儿是否存在感染,并鉴别细菌、非细菌感染。对PCT阳性特别是≥2ng/ml的重危患儿,需高度疑心全身性细菌感染,应尽早足量应用抗生素,在治疗过程动态观测PCT水平,可判断疗效、指导预后。比照：CRP是一种急性期时相蛋白,作为感染检测手段目前已较广泛应用于临床,对协助诊断新生儿感染有一定意义,但与PCT相比,其敏感度较低,特别是对严重感染的诊断敏感度、特异度均不如PCT。这与急性期时相蛋白在体内受影响因素较多有关

31编辑pptPCT用于指导抗生素治疗PCT浓度分组研究,研究数据说明,对细菌性感染的诊断敏感性为87.5%,特异性为92.1%,优于传统的外周血白细胞计数和分类。当PCT<0.1ng/ml强烈不主张使用抗生素,<0.25ng/ml不主张使用抗生素;>0.25ng/ml主张使用;>0.5ng/ml强烈主张使用。因此可根据PCT浓度作出是否存在细菌性感染的初步诊断,并选择是否使用抗生素,以减少抗生素的泛滥、减轻病患的经济负担及降低细菌耐药性的发生机率。32编辑ppt

强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议使用抗生素强烈建议使用抗生素在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT<0.1ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-65>3，COPD且GOLD为IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-65>2，COPD且GOLD≥III局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）并发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新测量PCT停用抗生素,使用上述相同的临界值如果PCT初始数值>10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：>0.25-0.5ng/mL：...3天>0.5-1.0ng/mL：.....5天>1.0ng/mL：...........7天急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

细菌病因学极不可能

细菌病因学可能

细菌病因学不太可能

细菌病因学非常可能CAP:社区获得性肺炎PSI：肺炎严重指数CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于65岁的根底上的覅炎严重度的评分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS：急性呼吸窘迫综合征33编辑ppt34编辑ppt两组抗生素使用量比较抗生素的使用及本钱减少～50％〔83％－44％〕35编辑pptPCT对疾病的预后意义脓毒症前面提到，PCT浓度的升高标志着炎症反响的加重，暗示预后不良并为持续存在脓毒症病灶的一个线索。PCT浓度下降那么说明炎症反响逐步消失,如潜在传染性病灶的成功治疗和脓毒症感染的控制。36编辑ppt严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT快速下降趋势，预示治疗效果〔感染控制、存活〕连续监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后37编辑ppt腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后〔程度加重，死亡〕连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后38编辑ppt报警值:所有数值>1.0ng/ml,从第一天高于1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LPCT浓度每天变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者死亡风险结论:PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的独立指标。而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.39编辑pptPCT对疾病的预后意义多器官衰竭,多器官衰竭的患者PCT浓度升高，晚期患者常见PCT浓度继续升高心源性休克,PCT浓度最初〔<24h〕不升高或极小地升高。细菌的易位可能是随后水平升高的原因腹膜炎,四分之一的腹膜炎PCT浓度一直升高。在疾病起始〔1~3d〕过程中浓度下降标志预后良好〔临床敏感度84%，特异性91%〕感染灶手术治疗随访,感染灶手术治疗后PCT水平持久高或上升暗示感染持续存在并预后不良。而PCT降低那么说明感染灶治疗成功40编辑ppt传统炎症指标中,血白细胞计数除感染外,还可以被许多因素影响(如应激等),因此它仅是感染的一个缺乏敏感性及特异性的诊断指标;多种感染及非感染因素均可引起CRP升高,反响延迟且特异度不甚理想,准确性较差,不能提示预后作用。与传统炎症指标相比,PCT反响简单快速,特异性、敏感性较高,正常人体内不含有或含有极少量PCT(<0.5ng/ml),PCT能及时反映临床过程,可以作为全身性感染的监测和鉴别指标之一,可为微生物感染提供早期诊断依据和观察疗效果。PCT在体内外稳定性良好,作为一种新型的炎症标志物,随着检测技术的开展,必将在临床中发挥越来越重要的作用！总

结41编辑ppt科室临床应用急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理：如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科发热及白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断肾内科肾炎，尿路感染的检查。。