短暂性脑缺血发作课件

TIA研究现状短暂性脑缺血发作新认识诊断病因及发病机制TIA后的脑功能状态辅助检查治疗短暂性脑缺血发作诊断的争议概念（病？综合征？）时限（1h?24h?）方法（回顾性病史？客观？）短暂性脑缺血发作定义的由来

1951年美国神经病学家Fisher首先提出命名1958年美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类委员会定义TIA可持续几小时经典症状多数持续几秒至5~10min短暂性脑缺血发作定义的由来☞1975年NIH委员会将TIA持续时间确定为24h☞1990年该委员会公布TIA持续时间仍为24h短暂性脑缺血发作其他定义的提出♦

1983年Waxman和Toole提出新概念♦“有短暂性神经体征的脑梗死”(Cerebralinfarctionwithtransientsigns,CITs)♦

描述临床符合TIA但CT显示有脑梗死的病例短暂性脑缺血发作其他定义的提出2002年美国斯坦福大学医学院TIA研究组Albers等提出TIA的新定义TIA是短暂性神经功能障碍由局灶性脑或视网膜缺血所致临床症状持续时间一般不超过1h无急性缺血性卒中的证据临床症状持续存在或有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现应诊断为缺血性卒中短暂性脑缺血发作其他定义的提出2003年Ballotta等建议将TIA改为“短暂性卒中”（transientstroke）传达信息急性脑缺血症候群是医学急症应迅速采取措施（找出病因、及时治疗）短暂性脑缺血发作其他定义的提出2003年Kidwell等提出一个新概念急性缺血性脑血管综合征（acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS）其中包括TIA和急性脑梗死分4级：确诊、疑似、可疑、排除短暂性脑缺血发作其他定义的提出2004年Hoffmann提出TIA称为“警兆性脑梗死”(threateninginfarctofthebrain,TIB)包含短暂性和演化型两层含义短暂性——可逆性演化性——不干预可发展为缺血性卒中短暂性脑缺血发作概念争议的意义明确疾病的性质脑细胞有否坏死新旧定义的差别取消传统定义的时间限定增加生物学终点——组织学定义金标准——病理（实际工作难以开展）血清标志物——S-100蛋白（特异性待研究）影像学——区分脑组织缺血和坏死短暂性脑缺血发作概念争议的意义利于临床医生作出正确治疗决策诊断思路（1999年美国心脏协会AHA指南）是否TIA？（依据、鉴别）系统？病因机制分类危险因素评估选择治疗方法短暂性脑缺血发作诊断的现状仍在讨论中各种新诊断的建议共同点取消人为限定的24h时间界定增加组织学诊断内容需要循证医学证据使新诊断从多种建议变为一种确定短暂性脑缺血发作危险因素传统因素动脉硬化（颈动脉病变）心脏病（房颤、瓣膜病）高血压代谢综合征（高血脂、高血糖、肥胖）年龄〉65岁男性吸烟：卒中危险性高50%短暂性脑缺血发作危险因素新增因素末次发作时间（距离现在的时间）高纤维蛋白原血症纤溶能力下降C-反应蛋白（CRP）水平（升高）磷酸吡多醛水平（降低）短暂性脑缺血发作危险因素末次发作时间（距离现在的时间）危险性：几天或几周内〉几个月甚至更久2天内5%（03年）7天内卒中发生率1%~2%（96年）（8%~12%/04年）30天内为2%~4%（96年）（11%~15%/04年）（9.2%/03年）90天内为10.5%（2000年）短暂性脑缺血发作危险因素高纤维蛋白原血症（>407mg/dl）与颈动脉粥样硬化斑块的特异组织成份相关促进斑块破裂和血栓形成（OR=5.85）降低纤维帽厚度（纤原水平与帽的厚度呈负相关）导致泡沫巨噬细胞浸润纤维帽不特异的与斑块炎症状态相关联（斑块切除仍高）与TIA和卒中的再发率呈线性增加Rothwelletal.FibrinogenandRiskofRecurrentSreoke.Stroke,October2004Maurielloetal.HyperfibrinogenemiaandPlaqueComposition.Circulation,February22,2000短暂性脑缺血发作病因的理论基础

血管痉挛学说血流动力学说微栓子学说炎症学说

短暂性脑缺血发作

血管痉挛学说脑动脉粥样硬化管腔狭窄管壁不平形成湍流加速刺激血管壁痉挛短暂性脑缺血发作血流动力学说动脉严重狭窄或闭塞平时靠侧支循环维持血压降低侧支循环丧失一时性脑缺血短暂性脑缺血发作血流动力学说原因病变血管自身调节能力下降同时存在血流变学改变全血粘度增高红细胞变形能力下降血小板功能亢进促进微循环障碍无法保持局部血流量恒定短暂性脑缺血发作微栓子学说微栓子组成纤维素、血小板、白细胞、胆固醇结晶栓子消失经酶的作用而分解缺血远端血管扩张栓子向远端移动血供恢复短暂性脑缺血发作TIA发病机制Fisher(1954)提出微栓子学说认为血流分层平流使微栓子反复被带向同一血管分支反复出现表现雷同的刻板样症状形成微栓塞并反射性引起周围小动脉痉挛导致脑部区域性缺血短暂性脑缺血发作TIA发病机制Fisher(1954)提出微栓子学说认为栓塞血管内皮细胞受刺激分泌大量溶栓酶使较小栓子溶解，血管再通临床症状缓解短暂性脑缺血发作TIA发病机制微栓子来源主要是大动脉近端血管壁脱落的动脉粥样硬化斑块少部分心源性栓子大动脉近端、特别是分叉处长期受血流剪切力影响易使血管内膜损伤并形成粥样硬化斑短暂性脑缺血发作TIA发病机制斑块内出血及溃疡在血压突然升高时可使斑块脱落脱落斑块或溃疡是血管内皮细胞层以上部分内皮下胶原直接暴露于血流吸附血小板及纤维蛋白原等形成新的微血栓反复脱落可产生TIA症状短暂性脑缺血发作图1TIA发病机制示意图

短暂性脑缺血发作血管病变的演变内膜增厚（>=1.0mm）斑块形成（>1.5mm）血管重构(重构指数=病变部位/近段动脉平均外弹力膜面积)——对刺激的代偿过程阳性重构（外相重构）重构指数>1.05阴性重构（内向重构）重构指数<0.95血管狭窄（>60%可发生血流动力学改变）血管闭塞短暂性脑缺血发作斑块斑块分类稳定型易损型斑块检测颈部彩超CT、MRI横断面图像血管内超声血生化标准高敏感C-反应蛋白(hsCRP)基质金属蛋白酶(MMP)（MMP-9升高）短暂性脑缺血发作与TIA患者rCBF的关系

最密切脑动脉硬化73.3%次之颈动脉斑块数量69.2%第三位颅内外血管狭窄28.9%

颅内狭窄38.5%

颅外狭窄25%

TIA血管因素评（98-99年56例TIA）短暂性脑缺血发作宣武医院TIA资料分析斑块〉狭窄（颅内>颅外）〉闭塞（颅内<颅外）血管因素各项总的发生率老年组均比非老年组高老年组颅外段狭窄发生率高于非老年组非老年组颅内段狭窄发生率高于老年组短暂性脑缺血发作TIA间期脑功能状态脑细胞功能状态阴性结果：CT、MRI阳性结果：SPECT、CTPI、PET、

MRS、DWI、PWI认知功能状态短暂性脑缺血发作脑细胞功能状态我们的研究结果TIA间期脑细胞功能仍未能完全恢复正常部分脑血流仍处于低灌注状态治疗后可改善缺血后的细胞功能状态及低灌注状态短暂性脑缺血发作TIA后认知功能状态

传统观念认为——TIA不遗留任何神经功能缺损

近年研究对TIA的传统观念产生异议短暂性脑缺血发作TIA后认知功能状态

早在70年代即有学者提出

——TIA后可遗留一定的认知功能障碍

TIA后可产生明显组织病理学改变（海马CA1区、颞叶皮层、新皮质、纹状体神经元丢失）

TIA后可产相关的行为、认知障碍

持续24小时以上短暂性脑缺血发作认知功能状态我们的研究结果TIA患者与正常人相比存在广泛的认知障碍

定向力

短时记忆（听觉记忆和部分视觉记忆）、长时记忆

注意力、计算力、语言、理解和判断能力短暂性脑缺血发作认知功能状态我们的研究结果

心算推理能力、抽象概括能力、视觉-空间理解

分析和综合能力

处理局部与整体关系的能力

学习能力短暂性脑缺血发作认知功能状态TIA对认知功能影响因素病程发病年龄颈内动脉狭窄不同动脉系统短暂性脑缺血发作研究表明TIA病程

颈内动脉系统病程越长、发作次数越多

——短时、长时记忆力下降越明显抽象概括能力越差

椎基底动脉系统

——无相关性短暂性脑缺血发作研究表明

TIA患者年龄

颈内动脉系统年龄越大

——语言流畅性、联想学习能力、注意力、视觉-空间分析能力、综合能力越差

椎基底动脉系统年龄越大

——视觉、听觉记忆的短时记忆能力越差短暂性脑缺血发作研究表明伴颈内动脉狭窄颈内动脉系统记忆力（短时、长时、视觉、听觉记忆）注意力、语言能力均下降椎基底动脉系统

例数少未统计短暂性脑缺血发作研究表明不同动脉系统

——导致不同类型的心理障碍颈内动脉系统明显抑郁倾向注意力、语言流畅性损害更严重椎基底动脉系统短时记忆（视觉记忆）障碍更明显短暂性脑缺血发作研究表明IA引起的记忆障碍经治疗后可恢复

避免了TIA反复发作对记忆功能的影响

进行了及时有效的治疗在细胞死亡之前恢复了边缘带区脑细胞的功能

记忆功能的初测时间TIA的末次发作较近（平均8天）而复测选在末次发作后平均3个月短暂性脑缺血发作TIA与影像学磁共振波谱(magneticresonancespectroscopy,MRS)可以无创地观察活体组织代谢物浓度变化、空间分布并进行定量分析MRS可识别的主要代谢物是N-乙酰天冬氨酸（NAA）胆碱（Cho）总肌酸（Cr）病理情况下还可探测到乳酸（Lac）短暂性脑缺血发作TIA与影像学MRS多家正常人研究结论相同：代谢物浓度受年龄影响大性别、大脑半球偏侧化效应对其无影响TIA间期MRS的脑代谢改变症状侧半球NAA/Cr明显下降Cho/Cr明显升高TIA发作后3天仍存在脑代谢异常短暂性脑缺血发作TIA与影像学脑弥散加权成像（DWI）提示脑缺血所致的细胞毒性水肿DWI异常最早出现于TIA后2小时可历时至TIA后1月阳性率不超过50%TIA后2-4周与超过4周比较异常率无明显差别短暂性脑缺血发作TIA与影像学脑灌注加权成像（PWI）通过静注顺磁造影剂后，因血脑屏障而限于脑血管系统内可以发现脑缺血的部位和范围TIA时PWI无改变或呈可逆性改变短暂性脑缺血发作TIA治疗现状危险因素治疗抗血小板治疗血管因素的特殊治疗（介入、手术）TIA间期盲目治疗短暂性脑缺血发作TIA治疗现状危险因素治疗血压吸烟（危险性高50%）心脏病血脂水平糖尿病短暂性脑缺血发作危险因素治疗血压糖尿病、慢性肾病<130/85mmHg改变生活方式减肥、限盐经常进行有氧运动（至少3-4次/周，30-60min/次）节制饮酒短暂性脑缺血发作危险因素治疗血压由于颅内外血管狭窄所致血流动力学型TIA大脑需灌注压增高过度降压促进脑缺血TIA后血压>220/120mmHg立即（24h内）降压数天内缓慢降压以防加重缺血卒中后2周开始降压短暂性脑缺血发作危险因素治疗心脏病TIA后短期心脏病发病率较高TIA后ECG异常90d风险较高发现左心室肥大、房颤、房室传导异常独立使发作危险性增加1倍有心源性栓塞源给于抗凝治疗短暂性脑缺血发作危险因素治疗血脂水平他汀类药物治疗可使冠心病患者卒中危险性下降30%~32%LDL降至<2.59mmol/L对TIA患者有益无大规模临床试验专门研究降脂治疗是否对TIA患者有益短暂性脑缺血发作危险因素治疗糖尿病TIA患者空腹血糖目标水平7.0mmol/L使卒中总体危险性增加25%~50%与其引致高血压无关无严格控制血糖可使发作减少的确实证据雷米普利使患者心脑血管病发作减少卒中发作减少33%，引起的死亡下降37%短暂性脑缺血发作危险因素治疗降纤治疗纤维蛋白原是凝血因素中唯一确定的冠心病和脑卒中