血栓与止血功能障碍性疾病

1编辑ppt血栓与

止血功能障碍性疾病2编辑ppt概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治第一讲止血与血栓…概述概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第二讲ITP3编辑ppt第一讲概述概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治4编辑ppt复习血栓：是在一定条件下，血液有形成分在流动血液中，在血管或心脏内膜外表形成的一种凝块或沉淀物，它可发生于任何血管内。止血：那么是由于血管破裂在破裂部位产生凝血块的过程。5编辑ppt血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌…TF黏附聚集释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露6编辑pptⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③7编辑ppt一、概念因止血机能异常自发性出血或轻度血管损伤后过度出血不止为特征的疾病出血性疾病在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程称为血栓性疾病8编辑ppt

由于止血与抗血栓平衡功能失调所致的临床综合病征，称为血栓与止血功能障碍性疾病。抗血栓止血9编辑ppt血栓与止血调节机制血栓血管因素血小板因素凝血因素出血10编辑ppt二、病理生理血管壁血小板凝血机制11编辑pptVWFTF胶原促栓〔一〕血管因素平滑肌胶原纤维弹性纤维抗栓u-PAt-PAATTMTFPI12编辑ppt血管内皮细胞受损血管收缩〔一〕13编辑ppt〔二〕内皮细胞损伤后效应——释放更多的促栓物质血管内皮细胞受损14编辑ppt血管内皮细胞受损FⅧ:CVWF2.VWF（血管性血友病因子）1.内皮素、血管紧张素血管进一步收缩15编辑ppt1926……芬兰……ErikvonWillebrand家族中发病者32/66血友病？16编辑ppt病人FⅧ:C1953…….病人FⅧ:C正常血浆病人FⅧ:C血友病血浆17编辑ppt5.凝血酶调节蛋白(TM)启动蛋白C系统〔抗凝〕4.基底胶原暴露

FⅫ启动内源性凝血3.TF启动外源性凝血18编辑ppt〔二〕血小板因素血小板——四处堵漏的快速反响部队主要功能血栓形成参与止血19编辑ppt膜内容物GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收缩蛋白肌动蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa20编辑pptvWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集21编辑ppt血小板血栓素A2

5HTPF3凝血反应FⅫFⅪ前激肽释放酶高分子量激肽原FⅫaFⅪa诱导更多的血小板聚集ADP、肾上腺素血小板的释放反响缩血管前激肽释放酶22编辑ppt血管因素血小板因素有序、逐级放大的激活凝血因子纤维蛋白形成白色血栓红色血栓23编辑ppt〔三〕凝血因子的作用

生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。活化

——始动因素是血管损伤24编辑pptⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅪⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③25编辑pptⅠ13组织损伤Ⅶ37PF3Ca+++

13aPF3Ca++9a89血管内皮损伤1212a1111a105211Ca++10a5aPF3①凝血活酶2a②1a③26编辑ppt激活因子,加速稳定性纤维蛋白形成Ⅻ反响性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此作用远远强于凝血活酶的作用诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反响激活因子Ⅻ激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶反响性加速凝血酶原向的转变，此种作用远远强于凝血活27编辑ppt

血管壁受损TF释放启动外源凝血释放5-HTTXA2胶原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血肿压迫血管收缩血流变缓ET启动内源凝血

血栓形成止

血28编辑ppt血栓与止血的病理过程29编辑ppt抗凝系统凝血系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白30编辑ppt抗凝系统细胞抗凝体液抗凝

血管内皮细胞单核–巨噬细胞系统

抗凝血酶〔AT〕系统蛋白Ｃ〔PC〕系统组织因子途径抑制物〔TFPI〕31编辑ppt1．抗凝血酶〔AT〕系统：包括AT和肝素32编辑pptPSPCPSAPC凝血活酶TM凝血酶凝血酶原PF3Ca++ⅨaⅧ2．蛋白Ｃ〔PC〕系统包括PC、蛋白S〔PS〕、血栓调节蛋白〔TM〕1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶Ⅹ33编辑ppt3．组织因子途径抑制物〔TFPI〕FⅩaTF/ⅦaCa++34编辑pptPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶②③ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫATATAPCAPCTFPITFPIAPC35编辑ppt纤溶酶原

纤溶酶纤维蛋白〔原〕纤溶酶原激活物〔激肽释放酶--内源〕〔t-PA、u-PA--外源〕纤维蛋白降解产物〔FDP〕…..纤维蛋白溶解系统成员：

交联纤维蛋白D二聚体……纤溶酶相关抑制物36编辑ppt血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩内皮细胞分泌…TF黏附聚集释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露37编辑ppt血管壁损伤血管壁受损

出血血栓形成38编辑ppt血小板数量与活性血小板数量与活性升高血栓形成降低出血39编辑ppt凝血机制紊乱凝血活性升高血栓形成降低出血40编辑pptFⅧ活性增强FⅦ活性增强高纤维蛋白原血症高凝血酶原血症凝血活性增强41编辑ppt凝血活性降低FⅧ缺陷血友病甲FⅨ缺陷血友病乙FⅪ缺陷FⅪ缺乏症FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏vitK缺乏、严重肝病纤维蛋白原缺陷重症肝病、溶栓治疗42编辑ppt纤溶调节机制紊乱纤溶活性升高出血降低血栓形成43编辑ppt三、分类血管壁血小板凝血↓抗凝↑44编辑ppt血小板异常质量异常数量异常

先天遗传和获得性生成减少再障白血病破坏增多ITP消耗过多DICTTP凝血↓抗凝↑外源性凝血功能障碍V-K缺乏症内源性凝血功能障碍血友病循环血中抗凝物质增多DIC血管壁异常遗传性遗传性毛细血管扩张症代谢性败血症、过敏性紫癜、坏血病、烟酸缺乏症等凝血↑抗凝↓血栓形成易栓症血栓与出血性疾病45编辑ppt四、临床表现出血病症血栓形成倾向血栓与出血并存46编辑ppt出血性病症血管壁功能缺陷血小板异常皮肤粘膜自发性出血为主外伤后出血不止，或者深部肌肉血肿、关节腔出血等。如血友病的出血如果表现为皮下出血：大面积的淤血斑

凝血功能缺陷47编辑ppt血栓倾向

凝血与抗凝血功能缺陷所致的血栓以静脉系统血栓为主，尤其是深静脉血栓形成，亦可表现为微血管内血栓或动脉系统血栓。出血与血栓并存如：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、原发性出血性血小板增多症等48编辑ppt五、实验室诊断筛选试验确诊试验

特殊试验49编辑ppt凝血异常筛选试验出血时间毛细血管脆性试验血管异常血小板异常血块收缩试验血小板计数出血时间毛细血管脆性试验活化局部凝血活酶时间凝血酶时间凝血酶原时间50编辑pptAPTTPTTT51编辑pptAPTT延长各因子血浆水平减低〔血友病、vWD〕严重凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症〔肝脏疾病、口服抗凝剂、肠道灭菌综合征、应用肝素等〕52编辑ppt血友病甲血友病乙FⅪ缺乏正常血浆硫酸钡吸附血浆〔缺Ⅸ〕正常血清(缺Ⅷ)APTT纠正试验----血友病纠正不纠正纠正纠正纠正纠正不纠正患者血浆纠正纠正53编辑pptPT延长少数情况下可为单因子缺陷〔遗传性〕，可作PT纠正试验鉴别之。往往为复合凝血因子缺陷慢性肝病维生素K缺乏口服抗凝药敌鼠钠中毒54编辑pptTT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝不能纠正55编辑ppt纤维蛋白原异常

高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。量增高严重肝病营养不良DIC减低老年人、慢性感染肿瘤、应激、口服避孕药期间等56编辑pptAPTT、PT、TT缩短

高凝状态——DIC的高凝期、血栓栓塞性疾病〔心肌梗死〕易栓症…..57编辑ppt确诊试验血管异常血小板异常凝血异常血vWFET-1TM血小板形态平均体积血小板粘附、聚集功能PF3有效性测定血小板α颗粒膜蛋白

血小板相关抗体PGIb、Ⅱb/Ⅲa血浆vWF含量凝血第一阶段

凝血第二阶段

凝血第三阶段58编辑ppt凝血第三阶段：

纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、13抗原及活性测定等凝血第一阶段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅲ等〔抗原及活性〕凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性59编辑ppt抗凝异常纤溶功能AT抗原及活性凝血酶-抗凝血酶复合物PC及相关因子FⅧ:C抗体狼疮抗凝物/心磷脂类抗凝因子FDP及D二聚体测定纤溶酶原测定纤溶酶原激活物测定纤溶酶原激活物的抑制物测定60编辑ppt病因学防治:防治根底病防止使用一些药物自我防护：对症：止血：替代、药物……六、防治ITP61编辑ppt1确定是否为出血性疾病

2大致区分使血管、血小板异常，或凝血障碍

3判断是数量异常或质量缺陷

4通过病史、家系调查等初步确定或获得性

5为先天性遗传性应行基因等分子生物学检查诊断步骤62编辑ppt1、血小板异常出血时间延长、血块收缩不良血小板计数正常血小板功能测定血小板计数减少骨髓检查血小板抗体测定63编辑ppt2、血小板功能测定血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验其它利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、Ⅱb/Ⅲa及血浆vWF含量等。64编辑ppt中国队要射门了

闪65编辑pptidiopathicthrombocytopenicpurpuraITP

第二讲

特发性血小板减少性紫癜新乡医学院一附院血液内科张东辉66编辑ppt提纲概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗67编辑ppt一、概念机体的免疫功能紊乱产生抗自身血小板抗体血小板寿命缩短过度破坏生成障碍外周血中血小板减少出血病症急性型慢性型68编辑ppt二、病因与发病机制血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板细胞毒T细胞直接破坏血小板自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡69编辑ppt二、病因与发病机制急性ITP：

病因—

病因不明的病毒感染等

发病机制—

病毒相关性抗血小板抗体70编辑ppt病毒抗原-抗体复合物血小板外表Fc受体+病毒组分结合于血小板表面改变了其结构自身抗体形成其抗原性发生改变单核巨噬细胞系统〔脾〕去除71编辑ppt二、病因与发病机制慢性ITP：病因—

多数不清发病机制—血小板相关抗体抗血小板抗体产生部位血小板破坏的机制和场所另：遗传因素

(与HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性密切相关)

雌激素72编辑ppt血小板破坏场所必须存在的三种物质根底：抗原抗体巨噬细胞

主要器官：脾脏、肝脏、骨髓73编辑ppt三、临床表现1.起病成人隐匿2.出血倾向大多轻而局限，易反复3.乏力4.血栓形成倾向5.其他74编辑ppt75编辑ppt四、实验室检查血小板骨髓象其他少数可有正细胞或小细胞低色素性贫血少数可发现自身免疫性溶血Evans综合征原巨—幼巨—颗粒巨—产板巨—裸巨76编辑ppt血小板血小板计数减少血小板平均体积偏大出血时间延长77编辑ppt骨髓象1.骨髓巨核细胞数量正常或增加2.巨核细胞发育成熟障碍3.有血小板形成的巨核细胞显著减少4.红系及粒单核系正常78编辑ppt五、诊断1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常2、体检脾不大3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4、排除其他继发性血小板减少症79编辑ppt六、鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜〔TTP〕纯巨核细胞再障脾功能亢进系统性红斑狼疮〔SLE〕急性型与慢性型之间的鉴别80编辑ppt血栓性血小板减少性紫癜发病机制:血小板血栓形成所致的消耗性血小板减少.临床上:发热血小板减少性紫癜微血管性溶血性贫血中枢神经系统肾脏受累等骨髓象巨核细胞增多但无成熟障碍，PAIg阴性。五联征三联征81编辑ppt纯巨核细胞再障

为一特殊类型的再障主要表现为骨髓巨核细胞减少

PAIg阴性。82编辑ppt脾功能亢进有脾脏肿大及引起脾大的原发疾病常伴有其它血细胞减少骨髓呈增生象，局部可伴有类成熟障碍PAIg阴性83编辑ppt系统性红班狼疮伴有多系统受损病症伴有其它血细胞减少抗核抗体及双链DNA阳性可查到狼疮细胞84编辑ppt急性型与慢性型之间的鉴别

急性型慢性型年龄2～6岁多见20～40岁多见性别无性别差异男女之比小于1∶3诱因发病前多有上呼吸道感染史不明确，妊娠可使病情加重起病急性起病，伴有畏寒和发热慢性起病，多以月经过多为主出血症状重，有粘膜和内脏出血轻，皮肤紫癜和月经血多为主血小板计数常＜20×109/L一般＞30×109/L巨核细胞增多或正常，以原始、幼稚巨核细胞为主，无血小板形成多数增多，以颗粒型巨核细胞为主，无血小板形成血小板寿命1～6小时24小时以上病程多为