肺栓塞的诊治 (2)课件

肺栓塞的诊治（附35例报告）

肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的诊治肺栓塞是常见的肺血管疾病。由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓子主要为血栓。亦可为脂肪栓，羊水栓，气栓，癌栓等，但较少见，病死率高。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的诊治临床上易误诊、漏诊和误治。对人体危害极大。本文总结了我院近3年来收治的35例肺栓塞患者，经小剂量尿激酶溶栓治疗取得了好的效果。现报告如下：肺栓塞的诊治(2)

临床资料1、一般资料：男19例，女16例。年龄26～87岁，平均年龄58.6岁。2、临床表现（1）病史：近期外伤史2例，剖宫产术后1周内发病3例，妇科行阴道修补术后3天发病1例，胆囊切除术后5天发病1例，食道癌术后2月1例，慢性肺心病3例，长期卧床9例，不明原因15例。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的症状

（2）症状：突发呼吸困难3例，胸痛18例，咳嗽25例，咯血1例，濒死感2例，晕厥2例，心悸21例，胸痛、咯血、气短、肺栓三联征1例，四肢无力1例，意识不清1例。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的体征（3）、体征：呼吸频率>20次/分35例，>30次/分13例，血压下降2例，四肢湿冷6例，口唇发绀13例，颈静脉充盈9例。心率>100次/分29例，肺动脉瓣第2心音亢进23例，双肺可闻及干鸣音18例，湿口罗音16例，肝大2例，双下肢浮肿5例，四肢肌力减弱1例。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的辅助检查

1、血气分析:PaO230-80mmHg35例，PaO2<50mmHg18例，PaCO2<35mmHg23例，Pa（A-a）O230-70mmHg21例。2、二聚体试验：35例均阳性。3、胸正位片：呈浸润影改变11例，契形影1例，右肺下动脉干增宽14例，肺血管纹理纤细稀疏5例。肺栓塞的诊治(2)4、心电图：呈S1QⅢTⅢ5例，动态观察心电图S1加深，短期内出现肺性P波6例，电轴右偏19例，完全或不完全右束支阻滞5例，ⅡⅢavFT波倒置7例，QⅢTⅢ改变3例，S1QⅢ1例，心电图正常3例。5、血常规：白细胞>100.0×10-9-/L10例，血小板下降<10.010-9-/L15例，6、6、ESR>20mm/h5例。7、酶谱：谷草转氨酶轻度升高3例，LDH、CK升高6例。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的诊断

35例患者均根据肺栓塞高危因素，突发呼吸困难，结合心电图，胸正位片，血气动态观察，二聚体试验（+），疑诊为肺栓塞，给予尿激酶溶栓，治疗效果好，从而证实为肺栓塞。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的治疗1、一般治疗：卧床休息。进清淡饮食、避免大便干燥、排便用力。吸氧。治疗原发病。降低肺动脉高压。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的治疗

．2、溶栓治疗、对于疑诊为肺栓塞的患者，在心电监护下，即刻给予尿激酶50万U加生理盐水100ml于15分钟内迅速滴完，连用2～3天，之后用低分子肝素（立迈青或诺易平）5000UqdiH连用7～14天，防止血栓形成，溶栓。（与国内2小时溶栓法不同）。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的治疗3、抗自由基治疗、同时加用凯西莱以抗自由基，防止再灌注损伤。在用尿激酶期间，卧床休息48～72小时，超过72小时就可下床活动。其中2例低血压患者用多巴胺升压至90/60mmHg，再用尿激酶溶栓，溶栓后血压平稳，呼吸困难症状迅速消失。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞溶栓治疗的结果

溶栓后患者呼吸困难症状在2小时内缓解23例，72小时呼吸困难及其它症状完全缓解28例，部分缓解5例，仅2例由于有原发病效果差。溶栓后72小时复查血气PaO2提高20～40mmHg28例，PaCO2恢复正常20例，心电图肺性P波消失5例，电轴右偏减轻或消失14例。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞溶栓治疗的副作用

35例患者经溶栓治疗无一例发生严重的脏器出血，仅2例用尿激酶后呕少量咖啡样胃内容物，停用抗凝药并对症后症状消失。近期手术治疗患者未见出血现象，2例80岁以上患者溶栓后亦无任何并发症出现。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的发病情况

肺栓塞在西方较多见，在美国每年估计约有700000患者。肺栓塞占死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心梗。我国肺栓塞的发病率和患病率均无确切的资料，但尸检发病率较高，生前误诊、漏诊较多，病死率高（1）。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的发病机理

肺栓塞的栓子可从微血栓到巨大的骑跨型栓子，微血栓栓塞需反复多发，才引起肺血流动力学改变。肺血管内皮损伤引起微血栓形成，较大的血栓多来自下肢，盆腔深静脉，肺栓塞可发生于单侧，也可为双侧，肺栓塞一旦发生，管腔堵塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。

肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的发病机理

其血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心功能的基本功能状态。栓子堵塞肺血管后，受机械、反射、或体液因素的影响，肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，同时引起反射性支气管痉挛。肺栓塞的诊治(2)肺栓塞的发病机理

肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，患者发生不同程度的低氧血症，低碳酸血症，轻者可无任何变化，重者肺循环阻力突然增加，导致心排量急剧下降，脑血管、冠脉供血不足，导致晕厥、休克，甚至死亡。肺栓塞的诊治(2)如何减少肺栓塞的误诊和漏诊

减少肺栓塞误诊和漏诊的首要条件是临床医生提高对本病的认识，特别在基层，绝不能认为“肺栓塞”少见，而应给予足够的重视，其次要了解肺栓塞发生的可能：肺栓塞的诊治(2)如何减少肺栓塞的误诊和漏诊①如下肢乏力，静脉曲张，不对称性下肢浮肿，血栓性静脉炎，有创伤，手术史，肿瘤，长期卧床，妊娠，口服避孕药等。②原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重，胸痛，咯血，晕厥。③原因不明的呼吸困难。肺栓塞的诊治(2)如何减少肺栓塞的误诊和漏诊④不能解释的休克。⑤低热，血沉增快，紫绀。⑥心衰对洋地黄制剂反应不好。⑦X线胸片，肺野呈楔形阴影或肺血管纹理稀疏。⑧原因不明的“肺动脉高压”及“右室肥大”。应高度怀疑肺栓塞的存在。

肺栓塞的诊治(2)如何减少肺栓塞的误诊和漏诊

如有条件应进一步查CTPA，肺动脉造影，肺通气/灌注扫描。本组35例有6例有手术史，其中3例剖宫产术后，2例外伤史，食道癌术后，胆囊切除术后，妇科手术后均有突然加剧的呼吸困难症状。肺栓塞的诊治(2)对肺栓塞诊治体会

通过我们对35例疑诊为肺栓塞患者进行小剂量尿激酶溶栓治疗效果好，说明对于肺栓塞的论断，尤其在基层医院不具备作CTPA、肺动脉造影、肺通气/灌注扫描、肺磁共振成像等条件，如有肺栓塞高危因素存在，肺栓塞的诊治(2)对肺栓塞诊治体会

突然出现呼吸困难，晕厥，休克、胸闷，心电图、胸正位片动态观察有肺动脉压升高及或室负荷加重的迹象，结合血气：低氧血症、低碳酸血症，Pa(A-a)O2升高，即可诊断为肺栓塞。对于诊断为肺栓塞的患者除在近期内有活动出血患者，一般均可进行小剂量尿激酶溶栓治疗。

肺栓塞的诊治(2)对肺栓塞诊治体会

溶栓同时加用抗自由基治疗，由于溶栓后血管再通过程中，产生大量的自由基及钙离子超负荷，造成心肌或其它重要脏器的损伤，表现为再灌注心律失常，心功能不全等。因此抗自由基治疗，可预防再溶栓后再灌注损伤。

肺栓塞的诊治(2)对肺栓塞诊治体会