护理风险评估及技巧教材

临沂市精神卫生中心上班最希望是什么情况？上班最怕什么？最怕病人“出事〞“出事〞这“事〞就是风险。怎样降低风险？〔识别，评估，措施〕治疗护理到位平安是人的第一需求，是医院的生命线。医疗平安是医疗质量管理的核心。平安这词特熟悉工作中天天讲、时时说印在脑海里，融合在血液中卫生部患者十大平安目标

一：严格执行查对制度，识别患者身份。二：建立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤〔做到正确、执行医嘱〕三：严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求。四：特殊药物的管理，提高用药平安

卫生部患者十大平安目标五：建立临床实验室“危急值〞报告制度

六：防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的发生。七：防范与减少患者压疮发生。八：妥善处理医疗平安〔不良)事件。九：鼓励患者和家属参与医疗平安。十：严格手术平安核查和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误护理风险可能发生的护理危险，是一种职业风险，是指护理人员在护理过程中，如操作，处置，配合抢救等各环节中，可能发生的不平安事件。特征：不确定性、客观性、危害性、永恒性护理风险管理风险管理〔危机管理〕是一种管理过程，是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、从而有效的控制的风险。管理的目的是把可以防止的风险减至最少，本钱及损失极小化，保障患者平安。护理风险管理策略步骤精神科潜在的风险自伤/自杀冲动伤人/被伤害外走跌倒/坠床噎食烫伤压疮感染药物不良反响猝死精神科风险的危害给患者带来的损伤给家属带来的痛苦给医院带来的负面影响及经济损失护理风险发生的要素治疗、抢救危重患者、交接班、医护合性环节是高危环节操作不标准的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段主观意识过强、平安意识淡薄、法制观念不强是高危意识风险评估对风险发生的可能性及造成损失的严重性进行估计；对风险定量分析和描述，包括：发生的频率损失程度风险事件发生的可能性及危害程度确定危险的等级为采取相应管理措施提供决策依据。护理评估的必要性学科要求健康观念的改变护理程序的步骤：评估、诊断、方案、实施、评价收集护理对象的客观资料，确定需要护理评估的要求护理评估的内容建立良好的护患关系评估患者住院依从性评估主要精神病症、应对方式评估对治疗的态度、服药依从性评估躯体疾病、心理社会因素饮食、排泄情况优势评估(评估病人的优势、能力、个体性、独特性〕护理风险评估工具

量表沟通观察体检新病人〔入院8小时内〕建立护患关系：1.自我心理准备，调整心情—进入职业状态-评估内容心中有数2.开场白：(1)自我介绍及介绍其他护士〔2〕从询问饮食、睡眠开始、环境适应情况开始从患者最关心的主诉开始，顺势引入和深入住院的依从性1.你这次住院是你要求的吗？是〔依从〕-主要解决的问题是什么？不是2.那是谁建议你来的？3.如果家人和医生都建议你住院你能接受吗？能〔劝说下依从〕不能—为什么？--劝说只住一周4.那你打算怎么办？—根据情况判断外走的危险性5.(不外走协议〕你觉得不能住院治疗时，你告诉我们，我们给想方法解决，你不要自行离开，你能做到吗？主要精神病症及应对方式根据患者病例记录或家属汇报情况询问有无幻听、妄想、暴力冲动等情况，及病人的认识及应对方式，从而判断病人的自知力、自伤自杀、冲动的风险。对于精神病症护士应该：1、接纳2、理解3、同理4、保证〔言语、措施、协议〕主要精神病症及应对方式情绪方面：情绪、兴趣、精力、体力、睡眠、食欲、体重、躯体伴随病症来评估病人躁狂〔三高:情感高涨、思维奔逸、意志增强〕暴力冲动、伤人毁物抑郁〔三低：情绪低落、思维缓慢、意志活动减退;三自：自责、自罪、自杀三无：无助、无望、无用〕自杀！能不能和病人谈自杀?不要忌讳和病人谈自杀服药、治疗依从性的评估你了解你所患疾病吗？你了解治疗方法吗？1、对治疗有什么顾虑？〔药物、注射、电休克治疗〕2、如果药物能帮你解决问题你能接受吗？3、医生建议你吃药你能接受吗？4、吃药有什么担忧的问题？评估结束1、澄清患者的需求2、根据患者的困惑给予必要的解释、告知和鼓励、提供支持〔随时〕3、建议和指导一定要利他原那么、患者容易接受、不能强迫患者接受护理评估的本卷须知二级评估：责任护士、护士长评估是动态的、连续的，不是孤立的、贯穿于每一个护理行为之中。〔评估的意识〕评估要有整体性、全面性、要有护理的侧重点、疾病的侧重点、不同时间的侧重点如果患者情绪不佳或明确表示不想谈下去，那么应表示接纳，不能勉强患者对于患者的病症、观点等都应表示接纳、尊重、理解，不批判、拒绝及表示不耐烦交谈中的语气、表情、姿势等都应表示出愿意为患者提供帮助。提问方式的运用〔开放式提问—封闭式提问〕小结评估的重要性评估的内容评估的本卷须知将评估表内化为专业思维精神科患者入院评估及护理方案单临沂市精神卫生中心精神科患者入院评估及护理方案单一般资料：病区­­­_______________床号姓名____________性别________年龄__________岁住院号__婚姻状况________文化程度____________职业_________入院时间_______________入院诊断__________________________生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入院护理评估记录：入院方式：□自愿□非自愿入院形式：□步入□强制□搀扶□轮椅□平车□其他__________过敏史：□否认□有〔过敏源，如食物、药物名称____________________〕既往史：□无□不详，□有：____________________吸烟：□无□有〔每日_______________支〕饮酒：□无□偶有，□大量〔每日_________________毫升〕意识状态：□清晰□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷□其他________________________睡眠：□正常□早醒□入睡困难□多梦□感觉未睡□易醒□嗜睡□其他____________饮食：□正常□喂食□鼻饲□静脉营养，□暴食，□少食，□其他__________________排泄：□正常，□便秘□稀便□尿频□小便困难□血尿自我护理能力：□正常□催促下料理□生活不能自理感觉：□正常□感觉过敏□感觉减退□内感性不适□感觉倒错□其它______________知觉：□正常□错觉□幻觉〔□命令性幻听□言语性幻听□幻视□幻嗅□其它__________________________〕□感知综合障碍思维：□正常□奔逸□松散□缓慢□思维插入□思维中断□思维云集□思维破裂□逻辑障碍□病理性象征思维□持续言语□妄想〔□被害□关系□夸大□嫉妒□钟情□疑病□非血统□被洞悉□自罪□虚无□影响□释义〕□其他_________________________注意：□正常□增强□减退□缓慢□随境转移□其他___________________记忆：□正常□遗忘□虚构□错构□似曾相识□记忆增强□记忆减退□不能评估定向力：□完整□不完整〔□时间□地点□自我□人物□不能评估〕自知力：□完整□局部自知力□无自知力□不能评估情感情绪：□适切□高涨□易激惹□不稳定□低落□抑郁□焦虑□恐惧□冷淡□情感矛盾□倒错□敌对□生气□悲伤□其他_________________意志：□正常□增强□减退□缺乏□易暗示行为：□正常□兴奋〔□协调，□不协调〕□活动减少□木僵□违拗□缄默□强迫□怪异□冲动□自伤、自杀□不合作□其他____________________________皮肤黏膜：□正常□皮疹□淤血□发红□肿胀□硬结□水肿□疤痕□其他________________________________药物副反响：□无□锥体外系□神经系统□血液系统□消化系统□泌尿系统□循环系统治疗依从性：□合作□催促下合作□不合作近期主要生活事件：□无□有_______________________________________________躯体疾病：□有_________□无外伤：□有_________□无压疮：部位_______分级_________□无心理状态：□镇静□焦虑□恐惧□孤独□抑郁□抵触□其他_________护理风险评估：★自杀/自伤风险首次评估：______分；★攻击行为风险首次评估：______分；★擅自离院风险首次评估：______分；★噎食/窒息风险首次评估：______分；★跌倒/坠床风险首次评估：______分；★压疮风险首次评估：______分评估护士签名：_________________评估时间：_____________________二级评估：护士长评估：二级评估内容与病情：相符不相符，原因分析___________________________________________整改____________________________护士长签名：___________________时间：______________评估说明：①患者入院评估由责任护士在入院后8小时内完成。②对风险评分中度以上者进入相应的专项风险评估及采取预防措施，高度风险者三天评估一次，中度风险者每周评估一次，低度风险者入院时评估1次，根据病情、用药情况进行再评估。护理风险知情同意书临沂市精神卫生中心护理风险知情同意书患者姓名----------性别--------年龄-------岁----住院号

尊敬的患者监护人：经护理风险评估，您的患者存在以下危险，为了患者住院期间的平安，希望您理解并积极配合医务人员的指导：□可能有自杀的危险，由于：□自杀观念强烈□酒药滥用□应激事件□幻觉妄想支配□其他：，□可能有暴力攻击的危险，由于：□幻觉妄想支配□酒药依赖□言语攻击行为□躯体攻击行为□其他，□可能有擅自离院的危险，由于：□自知力缺乏□幻觉妄想支配□认知障碍□不适应医院环境□其他：□可能有压疮的风险，由于：经“压疮风险评估后属于高危人群，即使采用相应的护理措施，仍有发生压疮的高度风险，□可能有跌倒的危险，由于：□意识障碍□服用抗精神病药物□躯体活动受限□其他：，□可能有噎食的危险，由于：□年龄较大□既往有噎食史□药物副反响□脑器质性疾病□精神病症□其他：____________护士陈述：我已经将患者目前存在的护理风险、本卷须知及可能产生的后果等信息向患者以及