急诊普外科降低急诊术后引流管使用缺陷率品管圈鱼骨图对策拟定原因分析

缺陷项目例数占比累积百分比引流管反折2341.07%41.07%引流管牵拉2239.29%80.36%引流袋高于或平齐引流管35.36%85.71%引流管拖地35.36%91.07%引流液性质描述错误23.57%94.64%引流量登记错误23.57%98.21%堵管11.79%100.00%N＝5645项80.36%柏拉图为何引流管反折缺陷多问题1鱼骨图一材料宣教资料数量不足资料无针对性宣教资料宣教资料适用性差设施宣教设施不足用物无辅助器具辅助器具适用性差宣教设备损坏别针质量差操作制度具体操作不明确未按激励制度实施别针固定法效果差宣教不到位宣教宣教时机不当标准操作标准不完善未按标准操作宣教职责不清宣教手段单一方法护士巡视不到位人员配备不足知识技能不足情绪不佳新护士责任心不强责任心不强医护信息沟通不到位沟通能力差患者·家属家属专业知识缺乏交流错误信息患者身体协调性差沟通困难专业知识缺乏活动受限成熟护士解析－要因评价一问题点大原因中原因小原因圈员打分情况总分选定123456789101112为何引流管反折缺陷多操作宣教宣教时机不当35553335355348选定宣教不到位33553355355550选定宣教职责不清31331515113330不选定宣教手段单一55535533333548选定标准操作标准不完善53115331133534不选定未按操作标准操作33333333513336不选定方法别针固定法效果差55355553535352选定制度具体操作不明确33131153133532不选定未按激励制度实施53153133133334不选定人员患者专业知识缺乏31333131333128不选定身体协调性差53333353133338不选定活动受限55555353533350选定沟通障碍33135331313534不选定家属专业知识缺乏53553515555350选定交流错误信息53331133333334不选定护士情绪不佳53331133333334不选定人员配备不足31135313513130不选定知识技能不足55535535353552选定责任心不强53311531135334不选定医护信息沟通不到位33535331313538不选定沟通能力不足53331555555550选定巡视不到位11111313133322不选定材料资料无针对性宣教资料33535335313138不选定宣教资料适用性差15111353133330不选定宣教资料数量不足33535335553346不选定用物无辅助器具51515313131332不选定辅助器具适用性差33115535513540不选定别针质量差33531331513536不选定设施宣教设施不足11151353533334不选定宣教设备损坏33115535153136不选定评价方式：重要5分，一般3分，不重要1分。共12人参加评分，总分60分；根据80/20原则，48分以上为要因。33为何引流管反折缺陷多问题1解析－鱼骨图一材料宣教资料数量不足资料无针对性宣教资料宣教资料适用性差设施宣教设施不足用物无辅助器具辅助器具适用性差宣教设备损坏别针质量差操作制度具体操作不明确未按激励制度实施别针固定法效果差宣教不到位宣教宣教时机不当标准操作标准不完善未按标准操作宣教职责不清宣教手段单一方法护士巡视不到位人员配备不足知识技能不足情绪不佳新护士责任心不强责任心不强医护信息沟通不到位沟通能力差患者·家属家属专业知识缺乏交流错误信息患者身体协调性差沟通困难专业知识缺乏活动受限成熟护士为何引流管牵拉缺陷多问题2鱼骨图二护士巡视不到位人员配备不足知识技能不足情绪不佳新护士责任心不强责任心不强医护信息沟通不到位沟通能力差燥动操作制度未按激励制度实施别针固定法效果差宣教不到位宣教宣教时机不当标准操作标准不完善未按标准操作宣教职责不清宣教手段单一方法材料宣教资料数量不足资料无针对性宣教资料宣教资料适用性差设施宣教设施不足用物无辅助器具辅助器具适用性差宣教设备耗损别针质量差患者·家属家属不陪护交流错误信息患者身体协调性差沟通困难意识不清活动受限知识缺乏成熟护士为何引流管牵拉缺陷多问题2解析－鱼骨图二护士巡视不到位人员配备不足知识技能不足情绪不佳新护士责任心不强责任心不强医护信息沟通不到位沟通能力差燥动操作制度未按激励制度实施别针固定法效果差宣教不到位宣教宣教时机不当标准操作标准不完善未按标准操作宣教职责不清宣教手段单一方法材料宣教资料数量不足资料无针对性宣教资料宣教资料适用性差设施宣教设施不足用物无辅助器具辅助器具适用性差宣教设备耗损别针质量差患者·家属家属不陪护交流错误信息患者身体协调性差沟通困难意识不清活动受限知识缺乏成熟护士现状把握－小结查检周期5月第2周合计查检例数113113合格例数5353缺陷数6060缺陷分类引流管反折2828引流管牵拉2020引流袋高于或平齐引流管44引流管拖地33引流液性质描述错误33引流量登记错误11其它11合计6060要因例数宣教手段单一16别针固定法效果差12知识技能不足11宣教时机不当2巡视不到位2活动受限2无陪护1沟通能力不足1宣教不到位1合计48要因例数占比累积百分比别针固定法效果差1633.33%33.33%宣教手段单一1225.00%58.33%知识技能不足1122.92%81.25%宣教时机不当24.17%85.42%巡视不到位24.17%89.58%活动受限24.17%93.75%无陪护12.08%95.83%沟通能力不足12.08%97.92%宣教不到位12.08%100.00%N＝4839例81.25%对策拟定－对策选定表真因说明措施可行性经济性效益性总分判断负责人实施日期地点别针固定法效果差导致固定不良，出现打折、牵拉现象1、针对别针固定法存在的问题，组织讨论探讨新的固定方法,并进行培训推广。525654162选择6月第1周至6月第3周33W宣教手段单一导致宣教效果不好，患者保护管路意识不足2、在科室走廊开设知识专栏，发布引流管保护的相关知识。364840124不选择6月第4周至7月第2周33W3、晨会后利用查房时间由主管护士协助医生进行宣教。403840118不选择4、多元化、多媒体宣教，制作宣教手册，开通微信群，通过微信推送宣教知识并答疑。开展引流管保护知识宣传周。525250154选择5、制作宣教PPT和视频进行宣教。344246122不选择