儿童喘息性疾病治疗策略-专家幻灯-2015-专家讲课版

学龄前儿童喘息治疗策略仅供医药专业人士参考审批编号98706.022提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用学龄前喘息的诊治现状5岁及以下儿童反复喘息是儿科医师面临的十分常见的临床问题。5岁及以下儿童喘息的研究极其有限。国外学龄前儿童喘息指南和临床综述，有关对学龄前儿童喘息的表型、处理及管理等提出了一些新的观点。ERJExpress.PublishedonFebruary13,2014asdoi:10.1183/09031936.00199913FrancineMDucharme,SzeMTse,BhupendrasinhChauhanLancet2014;383:1593–604Diagnosis,management,andprognosisofpreschoolwheezeEarlyHumanDevelopment89(2013)S13–S17；Wheezinginpreschoolchildren学龄前喘息的诊治现状特点发病率高<5岁学龄前儿童喘息发病率较高比任何其他年龄组，48-50%有喘息发作史，1/3儿童<5岁前至少有过一次喘息，尤其在小年龄组就诊率低学龄前儿童哮喘/喘息每年急诊的就诊率是23-42‰，6-70岁约15‰诊断&疗效评估难5岁及以下儿童哮喘的诊断、治疗评估是相当困难，喘息诊断、鉴别诊断及管理具有挑战性，专业医师对喘息诊断尤为重要症状持续时间长喘息患儿40-50%可持续超过6岁，部分可能发展为哮喘。学龄前喘息的定义

喘息不是疾病，它是一种症状表现定义:喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音临床表现:呼吸困难，咳嗽，呼吸短促，连续高调喘鸣等暗示支气管受限表现喘息诊断、鉴别诊断及管理具有挑战性，专业医师对喘息诊断尤为重要常见病因:毛细支气管炎和哮喘学龄前喘息和哮喘的关系喘息≠哮喘？（临床诊疗量化指标？）哮喘最常见临床表现为发作性喘息喘息临床上可表现为可逆性或固定的气流受限学龄前喘息的炎症反应证据不强短暂、一过性喘息发作发展为哮喘风险小，可能与病毒感染相关持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加学龄前喘息和哮喘的关系鉴别诊断核心问题：目前仍值得探讨？哮喘是喘息在婴幼儿期的不同表型？＜5岁儿童哮喘诊断具有主观性？临床医患关注喘息急性发作的频度和严重程度API指数的临床价值及评估的可行性？抗哮喘药物治疗反应评估的意义？变异性体质的评估（个人及家族史）对哮喘诊断意义？排他诊断学龄前喘息诊断及鉴别诊断与哮喘鉴别包括以下症状：反复性气道阻塞或固定气流受限的症状支气管高反应的指征潜在的炎症反应过敏相关性因素诱发非典型病例或治疗疗效差的病人应鉴别诊断鉴别诊断喘息的原因包括：先天性解剖异常（支气管软化），异物，其他肺部疾病(如肺囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍)，胃食管反流，免疫缺乏症，心脏异常，感染后闭塞性细支气管炎；PBB早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息Figure1.Studyflowchart.Definitionsofthepreschoolwheezephenotypeswerepreviouslypublished(5)andaredefinedasfollows:nowheezefrombirthtoage6yr(neverwheeze),wheezinglowerrespiratoryillness(LRI)beforeage3yronly(transientearlywheeze),wheezeatage6yronly(late-onsetwheeze),andwheezingLRIbeforeage3yrandwheezeatage6yr(persistentwheeze).FEF25–75forcedexpiratoryflowbetween25and75%oftheFVC;V˙maxFRCmaximalexpiredflowatfunctionalresidualcapacity.Morgan.WJ.AmJRespirCritCareMed.Nov15,2005;172(10):1253–1258婴幼儿哮喘预测（API）指数---高危因素评估

预测3岁内喘息儿童发展为哮喘的危险性哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次加以下任一个加以下任二个主要危险因素包括：次要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（1）食物变应原检测阳性；（2）经医生诊断为特应性皮炎（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%；（3）吸入变应原检测阳性。（3）与感冒无关的喘息。儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008

API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿年龄OR*灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值到6岁9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用5岁以下儿童喘息分型（2014GINA和ERS）症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）＜5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂的喘息早发持续喘息＜3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现学龄前喘息分型

按临床症状及持续时间分型

早期一过性喘息：1m-3y发病，6y缓解；病毒感染相关，无家族或过敏史；关注出生史（早产）和孕期环境（吸烟）非过敏性喘息：3y前常见，喘息发作后第1年较频繁出现喘息，与RSV感染后相关，肺功能可低或正常过敏性喘息/哮喘：3-6y发病，早期食物或吸入性过敏原过敏。早发性哮喘患者肺功能改变FrancineMDucharme,SzeMTse,BhupendrasinhChauhanLancet2014;383:1593–604Diagnosis,management,andprognosisofpreschoolwheezeEarlyHumanDevelopment89(2013)S13–S17；Wheezinginpreschoolchildren学龄前喘息分型的新认识持续性喘息有恶化的高气道阻力肺功能比间歇喘息儿童高---关注相应的肺功能评估特应性皮炎，遗传性过敏症与关联持续、迟发性和变异性喘息；中间型关联于早发性和迟发性喘息之间---变异性体质诊断意义喘息表型和遗传变异之间的17q21位点相关---临床应用前景关注>6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘基因环境相互作用提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用学龄前喘息的综合评价病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎过敏原测定：皮肤点刺试验/总IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡AnyasthmapreventerSPTany+ve6岁前皮肤点刺试验，有阳性反应SPTany-ve6岁前皮肤点刺试验，没有阳性反应TotalAnyasthmapreventer需要用哮喘预防药物14262204NoanyasthmaRx不需要用哮喘预防药物352358710Total494420914Predictionofasthmapreventer哮喘预测OddratioPPV=28.74%阳性预测值OR=2.33(95%Cl:1.67,3.25)NPV=85.24%阴性预测值 p-value<0.0001API=AsthmaPredictiveIndices预测哮喘指数PPV=51%阳性预测值Ng,unpublisheddataNPV=84%阴性预测值Ng,unpublisheddata学龄前喘息急性发作的评价临床新认识喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试诊断标准是找到可逆的气道阻塞（受限）DiagnosticcriteriaremainsthefindingofreversiblevariableairwayobstructionthatcanbeconfirmedbyatherapeutictrialwithinhaledbronchodilatorsorcorticosteroidsassuggestedbytheGlobalInitiativeforAsthma（GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的试验性治疗）评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据（早期干预或预防性治疗）提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用学龄前儿童喘息的治疗管理目标缓解控制喘息症状发作减少急性发作、提高生活质量2014年GINA2014年ERS2013Elsevier提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用2014年ERS学龄前儿童喘息的推荐治疗支气管舒张剂喘息急性发作的学龄前儿童可以吸入支气管舒张剂治疗。吸入支气管舒张剂是缓解喘息、气短症状的临床治疗选择之一ICS小剂量ICS治疗轻度喘息有效减少急性发作时口服激素的机率（量和时间）大剂量ICS预防性治疗可以减少喘息发作的严重程度，但并没有减少急诊就诊或住院次数减少全身糖皮质激素减少全身糖皮质激素使用，尤其家庭父母自行给予激素治疗严重的喘鸣和呼吸困难联合全身糖皮质激素（甲基强的松龙），增加（频繁）吸入治疗、吸氧或呼吸支持

学龄前喘息的诊治建议ConsensusReportonManagementofWheezinginPreschoolChildren,HongKongSocietyofPaediatricRespirology，JournalofPaediatricRespirologyandCriticalCare，Volume7No.4,December2011学龄前儿童反复发作喘息呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示支气管受限如：喘息至少１次医生确认的喘息发作

典型性喘息病史：发育不良持续湿咳反复细菌感染症状严重需要住院检查持续局部症状喘鸣音杵状指不对称症状固定单音性喘鸣是否胸片儿科呼吸门诊如果≥每年3次发作治疗急性发作支气管舒张剂及联合激素吸入治疗住院可加用口服激素儿童哮喘/喘息急性发作治疗目标及原则

治疗目标尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，预防远期复发。取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，早期使用激素和氧疗。需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。长期持续治疗可使急性发作最小化需要给予高度重视具有哮喘相关死亡高危因素患者，及时评估及尽早到医疗机构就诊。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532014年GINA2013Elsevier学龄前儿童喘息的推荐治疗对β2-受体激动剂的作用效应评估：急性喘息发作的治疗，无论是基于什么表型对其有效，提示有支气管扩张和解除支气管阻塞作用异丙托溴铵辅助治疗β受体激动剂在急性期，在中–重度喘息疗效明显糖皮质激素治疗急性发作性喘鸣：口服泼尼松治疗儿童轻度至中度病毒诱导的哮喘的喘息症状没有改善中度至重度病毒诱发的喘息，预防用高剂量ICS减少OCS的时间和量多因性喘息ICS维持治疗，早期干预处于危险中的儿童预防持续性喘息/哮喘发生。孟鲁司特或/和联合吸入治疗在频繁发作减少OCS使用*PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren:aPRACTALLconsensusreport.Allergy,2008,63:5-34

GINA指南：GINA2009-2014()PRACTALL共识：急诊及住院喘息/哮喘患者：首选雾化吸入SABA作为缓解治疗。

儿童哮喘/喘息发作GINA及PRACTALL共识*推荐5岁及以下儿童哮喘/喘息急性发作急诊的初始管理

治疗

给药剂量和方式氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98%SABA第1小时内每20min给药1次×3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给2-3喷（2.5-5mg）。住院后可在3-4h内给予10喷以上ICS既往未使用ICS的儿童可使用：低剂量ICS，每天2次，持续数周或数月或使用高剂量ICS（1600µg/d，分4次给药，5-10天），可减少OCS的需求；对既往使用ICS的儿童可考虑2倍量ICS(个体治疗)全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量，2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次第1小时附加治疗异丙托溴铵：可加2喷80μg（或250μg雾化），每20min给药1次×3次硫酸镁：重度急性发作的≥2岁儿童，第1h雾化等渗硫酸镁（150mg）×3次2014年GINA联合雾化治疗哮喘/喘息急性发作的理念吸入短效β2受体激动剂+糖皮质激素+胆碱能受体阻断剂：症状较轻时，可给予ICS+SABA联合雾化中重度发作时可添加SAMA联合雾化婴幼儿以雾化吸入为主4-6岁以上儿童急性发作时可考虑装置互换；快速有效缓解症状及预防恶化呼吸道感染期间或高危状态预防干预治疗家庭雾化干预理念应用临床呼吸道β肾上腺素能受体固有活性的特征β受体在胎儿早期就已开始发育，GINA指南指出SABA适用于所有年龄的哮喘患儿使用β受体激动剂应关注患儿的心血管副作用β受体数目功能性向下调节、向上调节效应。β受体在呼吸道的效应与受体的数目成正比常用SABA心血管副反应的比较1李明华,等.哮喘病学.第二版.人民卫生出版社.2005:330.2王志强.等.选择性β2受体激动剂的研究进展.儿科药学杂志,2012,18(2):47-50.

吸入激素的疗效（经典+非经典相结合）

高剂量启动非经典途径，快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。非经典激素吸入疗效起效时间为数秒-5分钟；30-60分钟高峰；90-120分钟疗效消失。经典激素吸入疗效时间3-5天，1周左右达高峰。Powell,etal,1999Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较分布成熟细胞未成熟细胞定位细胞浆细胞膜分子量70—97KD97—150KD数量75%—90%10%—25%解离常数*19.5nM239nM*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/KD：亲和力细胞浆激素受体细胞膜激素受体刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534β2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用糖皮质激素可增加β2受体的表达及增强其效应：能抑制β受体内在化，增加细胞表面β受体的数目增加β受体与腺苷酸环化酶的结合，增强其效应β2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用BarnesPJ.Scientificrationaleforinhaledcombinationtherapywithlong-actingb2-agonistsandcorticosteroids.EurRespirJ2002;19:182–191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用β2-受体激动剂β2-受体特布他林联合吸入型糖皮质激素雾化吸入有效改善毛细支气管炎的血氧饱和度吴珍珠等.硫酸特布他林加溴化异丙托品雾化吸入治疗毛细支气管炎.现代实用医学.2002:14(5):257该研究共入组毛细支气管炎患儿120例，对照组60例，给予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治疗。观察组60例，常规治疗基础上加用硫酸特布他林（2.5mg）联合糖皮质激素（0.5mg）雾化吸入。BID×1周。观察两组患者治疗前后的SpO2差异。SpO2（%）P<0.05P<0.05P<0.05结论：观察组比对照组的治疗后SpO2明显升高（P<0.05）儿童哮喘/喘息常用支气管扩张剂分类及作用特点GINA指南推荐哮喘急性发作首选SABA，只有重度发作时需联合SAMA对急性重症哮喘，可改善临床症状及减少所需的监护措施，并能减少住院天数。对严重哮喘发作开始时每20-30