肺结核总论及原发型肺结核课件

肺结核总论及原发型肺结核一、概述

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多脏器，但以肺结核最为常见。排菌病人是社会传染源。２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。返回

高感染率：近一半人口感染了结核菌。高肺结核患病率高耐药率死亡人数多：是我国十大死亡病之一递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施DOTS(直接督导下的短程化疗)项目的地区患病率低。二、目前我国疫情特点：

全国四次流调0-14岁儿童结核患病率中华医学杂志，2004，84（20）1979年（例/10万）1990年（例/10万）2000年（例/10万活动性肺结核患病率241.7172.191.8菌阳肺结核患病率12.712.3涂阳肺结核患病率7.57.56.7

不同年龄组不同地区儿童活动性

肺结核患病率

活动性肺结核患病率(1/10万)东部中部西部16.70102.510.392.7186.345.2139.3175.4年龄组（岁）0-45-910-14中华医学杂志，2004，84（20）返回三、小儿结核病的特点1、肺内形成空洞少，以原发综合征及支气管淋巴结结核为最多见。2、易治愈。若能及早诊断，给予抗结核药物治疗，病变一般３～６个月开始吸收或硬结，在２年内钙化，所以预后好。3、易播散。在机体内外环境不利的条件下，如：年龄过小、营养不良、免疫力低下时，病变可以进展或恶化，易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎，该二种病常为小儿结核病死亡的主要原因。

4、一般年龄越小，发病越急，病情进展越快，全身中毒症状越重，越易出现并发症。

5、儿童结核病的诊断难度高于成人。

6、大多有明确的结核接触史。

7、年龄越小，PPD试验的价值越大。返回四、发病机理三个环节传染源传播途径机体的反应

传染源是痰液中存在结核菌的肺结核患者是主要的传染源。肺外结核病一般不具有传染性。１、结核菌属于分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需4－6周才能繁殖成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触2－12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。

磷脂干酪样坏死类脂质脂肪酸促进结核结节形成蜡质与致病力有关结核蛋白质变态反应反应原菌多糖类免疫反应抗原物结核菌的构成结核菌引起的基本病变渗出变质增生２、感染途径

1）、通过呼吸道传播。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。

2）、经消化道进入体内：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其它食物。多产生咽部或肠道原发病灶。３）、经胎盘或羊水传播：是先天性结核的感染途径。多于生后不久发生粟粒性肺结核。４）、其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。3、易感人群指未受结核菌自然感染，也未接种过BCG者，或BCG接种后结核菌素反应阴性者的总称。机体的反应性致病因素细菌的毒力、数量、菌群

变态反应机体的反应性免疫反应机体的反应１）、结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬T淋巴细胞致敏再次遇到结核菌释放出系列的淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕（Langhan）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。变态反应与免疫反应关系发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。双刃剑：免疫反应>变态反应，机体抵抗力最强；免疫反应<变态反应，机体反应差，易发病，病情多较严重；免疫反应>>变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利返回五、临床表现1、全身症状：表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。2、呼吸系统症状：一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度咯血。3、胸壁刺痛：当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。4、呼吸困难：重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。5、体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。返回六、辅助检查１、ＰＰＤ试验２、Ｘ线检查３、实验室检查４、支纤镜５、活检

（一）结核菌素试验

1、试剂

①旧结核菌素（oldtuberculin，OT）

②结核菌纯蛋白衍化物（Proteinpuritiedderivative，PPD）前者有非特异性反应后者特异性强，结果较恒定

2、方法

一般用1：2000稀释液0.lml（5u），于前臂掌侧中下1/3处皮内注射，48~72小时观察结果

3、结果判断我国规定以硬结为判断反应的标准，红晕则多系非特异性反应，故不宜作为反应标准。在光线良好处，首先找到注射部，如硬结明显(PPD硬结与红晕基本一致)，不须触摸即可测量。反应较弱无硬结或硬结不清或强反应红晕大于硬结，不易判断者可以食指端轻抚硬结边缘，以钢笔做好横纵径标记，用透明毫米刻度尺测量，记录硬结平均值〔平均直径二(横径+纵径)÷2〕。结核菌素反应阴性与阳性，不应以加减号表示，应记录平均硬结毫米数，或记录平均硬结毫米数/红晕平均毫米数。PPD反应的意义PPD阳性反应

1）、接种过BCG。

2）、年长儿无结核症状，PPD＜15mm，示曾感染过结核。

3）、婴幼儿未接种BCG，PPD阳性有新结核病灶。

4）、强阳性，有活动性TB病灶。

5）、由阴转阳或由＜10mm增至＞10mm，增幅＞6mm，示有新近感染。阴性反应的意义：

1）、提示没有结核菌感染

2）、结核菌感染后需4－8小时有变态反应期；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。

3）、人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制：如应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人。

4）、淋巴细胞免疫系统缺陷：如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等病人和老年人的结素反应也常为阴性。

5）、技术误差或PPD失效。结核菌素试验在儿童结核病诊断中的特殊作用(一)诊断儿童隐匿性原发性肺结核病不少学者将儿童原发肺结核分为四型，并得到国内学者共识。I型(隐匿性原发性肺结核病):结核菌素试验阳性，无症状，肺部X线检查无病变者，此型约占20.8%,极易漏诊;Ⅱ型(儿童结核中毒症):结核菌素阳性，有临床症状，肺部X线检查无病变者;Ⅲ型:结核菌素阳性，有临床症状及肺部病变者;Ⅳ型:无症状，结核菌素阳性，有肺部病灶。Ⅲ与Ⅳ型属于经典原发性肺结核。此分型可减少原发结核的漏、误诊，及时治疗又可减少继发结核的发生，非常重要。但是隐匿性结核病结核菌素检查几乎是惟一的确诊手段。(二)诊断儿童结核中毒症早期儿童原发结核中毒症时，肺内外原发灶难以被X线发现，但机体已处于变态反应高峰期，结核菌素反应常呈强阳性(此时血清学诊断可有较高的敏感性和特异性)。即使无结核中毒症状，仅有结核菌素强阳性，亦视为体内有活动结核灶，给予治疗。(三)婴幼儿结核病鉴别诊断婴幼儿结核病临床症状与X线表现不典型，在鉴别诊断中结核菌素反应的结果显得格外重要。毛文华报道145例婴儿结核病，首发症状不典型者占58.6%，而且发病急、症状重、累及器官多，进展快，但他们结核菌素阳性率高达89.2%。全国八大城市综合报道2757例结脑病人，误诊率最高的市为58.7%，但他们结核菌素阳性率却高达95%。又如婴幼儿原发病灶巨大的病灶周围炎阴影与肺炎极难鉴别。婴幼儿肺粟粒结核灶易融合，周围常发生小泡气肿，与金葡感染易混淆。鉴别时还可查PCR与TB一Ab。(四)选择预防干预性治疗对象

对15岁以下儿童进行结核菌素反应记录，并对结核菌素新近阳转或结核菌素强阳性者进行干预性化学预防，以控制儿童结核病的发生与成年后内源性复燃。

注意事项:(1）、要求干燥灭菌。万一只有煮沸消毒，消毒后也必须充分干燥。

(2)、消毒前要将针管与针头进行高压试验，无漏水者，方可使用。

(3)、必须专用，专人保管。亦不得与接种卡介苗的器械混用。

(4)、必须一人一个针头。注射器使用前必须抽少许PPD湿润整个管壁，以防针管吸附PPD的作用，降低效价。

(5)、溶解后使用不得超过2h，亦不得强烈振荡，以防PPO吸附至管壁上，降低效价，出现假阴性。

(6)、必须准确地把0.1ml注入皮内。如果有漏药或过深，应在离开原部位3一4cm处重注。是否注入皮内的判断是看能否看到3~5毛孔。２、Ｘ线检查胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。胸部CT检查便于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。３、实验室检查１）、ＥＳＲ２）、ＣＲＰ３）、免疫学检查：抗结核杆菌抗体测定(TSAb)４）、结核菌检查

４、支纤镜检查

有助于支气管内膜和支气管淋巴结核的诊断。

5、活检返回七、诊断1、易感因素的证据。2、临床表现证据。3、实验室证据。4、X线证据。5、传染病学证据。6、诊断性治疗的证据。临床诊断标准1、临床表现:发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等:2、胸部X线检查:有各型肺结核的征象:3、动性结核病接触史:4、结核菌素试验阳性:5、痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性:6、抗结核治疗有效:7、除外肺部其他疾病如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等:8、肺组织病理检查符合肺结核特征具有第1和第2项以及第3,4,6,7中的任何2项属于临床诊断病例具有第1和第2项以及第5或8项者属于确诊病例。无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件（供参考）判断小儿结核病具有活动性的参考指标

①结素试验≥20mm②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变

返回八、结核病预防目的：1.预防儿童感染结核菌

2.预防感染儿童发展成严重结核病一）、卡介苗接种1、原理

以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力。国际上一些有对照的研究证实，卡介苗预防儿童结核病，特别是预防结核性脑膜炎和粟粒性结核的发病，高度有效。目前各项观察研究几乎一致认为，卡介苗在减少原发性结核、结核性脑膜炎、粟粒性结核等方面效果理想。2、接种对象新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。3、卡介苗接种的反应

全身反应:卡介苗接种后一般无全身反应。局部反应:皮内法的接种局部在3周左右会出现红肿硬结，中间逐渐软化，形成白色小脓疤，脓疤自行穿破结痴，痴落后留下一个小疤痕。卡介苗的局部反应一般持续约2个月左右。淋巴结反应:卡介苗接种后，菌苗通过淋巴系统而到全身，所以接种处附近的淋巴结有一定程度的组织反应，这是正常现象。但极少数1岁以下婴幼儿在卡介苗接种后约1一2个月左右，发生局部(颈部、锁骨上下、腋下等)淋巴结强反应，表现为淋巴结肿大，脓疡或破溃。处理方法如下:淋巴结肿大:可用热敷，每}3一4次。早期热敷常能使肿大的淋巴结自行消散。脓疡:用消毒注射器将脓液抽出，一般抽2一3次即愈。此种脓疡系寒性脓疡，手术切开后不易封口，故一般不做手术切口。脓疡破溃:用20%对氨柳酸钠软膏或用利福平粉涂敷。4、卡介苗接种的注意事项(1)、使用前必须核对卡介苗品名、剂量、批号及有效期，如无瓶签、已过期，或安瓶有破裂者，一律不用。

(2)、菌苗静置时菌体下沉，使用前必须用力摇匀，吸人注射器内也应注意随时摇匀。如遇有不能摇散的颗粒应废弃不用。

(3)、结核菌素能吸附在玻璃上，不易去掉。卡介苗本身含有一种蜡质，有较强的附着力，非经特殊处理很难洗净，所以种卡介苗的针管、针头、必须专用，不得与做结核菌素试验的针管、针头混用，当然也不能与其他预防接种的器材混用和借用，更不能作其他药物注射。否则，可引起局部严重反应

(4)、卡介苗的免疫作用与其他预防接种一样是相对的，因此，如家中有传染性肺结核病人，即使接种了卡介苗仍需注意预防传染。

(5)、卡介苗不论在安瓶中或吸人注射器后，皆不宜放在日光下。现配现用。5、卡介苗接种的禁忌证

卡介苗接种安全，因此接种对象的禁忌范围不大，但为了慎重起见，下列情况可暂缓接种。

1）.新生婴儿

(1)体温超过37.5℃(2)早产儿及难产儿。

(3)顽固性呕吐及显著消化不良。

(4)具有明显临床症状的分娩创伤。

(5)脓皮病，全身湿疹，流感等影响全身的疾病。

卡介苗接种的禁忌证2）、儿童

(1)、发烧，体温在37.5℃以上。

(2)、各种急性传染病(包括恢复期二个月以内)。

(3)、有严重肾脏病、心脏病、肝炎及活动性结核病。

(4)、有全身皮肤病或接种部位有皮肤病，有银屑病史或父、母、兄、弟、姐、妹有银屑病史者。

(5）、以往预防接种有过敏反应或体弱多病者。

(6）、有支气管哮喘、尊麻疹或有癫痛、瘾病等神经系统疾病。二）、药物预防预防对象：

1.密切接触开放性结核病人的婴幼儿。

2.未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿。

3.结核菌素试验新近由阴转阳的儿童。

4.结核菌素试验（＋＋），胸片检查阴性但有结核中毒症状者（结核感染）。

5.新患急性传染病、结核菌素试验阳性者。

6.长期使用激素治疗、结核菌素试验阳性者。

方法：

INH10㎎∕㎏·d，疗程为6~9月。三）、隔离传染源早期发现患有活动性肺结核病人，及时给予隔离和治疗。杜绝其他传染源。返回九、治疗一）、全身疗法合理的营养和休息适当的室内外活动避免继发感染、反复感染1、抗结核药物的化疗原则早期治疗适宜剂量联合用药规律用药坚持全程分段治疗二）、化疗2、方案顿服疗法间歇疗法短程化疗短疗（90年代WHO推出直接面视下的短程化疗,DOTS

（送药到手、看药到口、记录再走）

短疗的机制

必须具备有快速杀灭机体内结核病灶中各种菌群的作用；短疗的药物选择与组合

全程采用杀菌和灭菌药的组合。方案中必须包括IHN、RFP或两种以上的杀菌药在内的3-5种药物联用；短疗的适应症及疗程适应症

痰涂片阳性的初治、复治肺结核是短程化疗的主要适应症。对其他结核也可以采用。疗程

3-4种药物6-9个月。进一步分为强化治疗（2-3月）与巩固治疗（4-6月）。

小儿用一线抗结核药及其治疗方案

药物每日用量（mg/kg）间歇疗法（mg/kg）

异烟肼利福平利福喷丁利福布丁吡嗪酰胺乙胺丁醇10-20（最大300）10-20（最大600）10（最大600）2次/周10-20（最大300）15-30（最大2g）15-2520-30（最大900）2次/周10-20（最大600）2次/周10（最大600）1次/周5（最大300）2次/周50（最大2g）2次/周50（最大2.5g）2次/周2006年儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案

短疗特点

痰菌转阴速度快，症状消失快；

治疗失败少，痰菌转阴率高；

远期复发率低；

总用药量少，药物副作用少；

患儿依从性好，合作率高；

患儿排菌期短，周围人群感染危险性减少；

总用药次数减少，减轻医疗服务负担；3、激素治疗使用原则：使用激素必须同时使用有效的抗结核药物保护。使用指征：急性渗出性胸膜炎、腹膜炎、心包炎肺部有广泛渗出性病变严重结核病变用法：泼尼松1~2㎎/㎏·d(﹤45㎎/d)×4周，渐减量4~8周后停用。返回原发型肺结核一、原发型肺结核定义原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核。二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因已经吸