安全学原理第五章

了解事故调查程序、方法掌握事故调查报告组成及要求熟练掌握伤亡事故统计及分析技术本章重点事故调查概述事故报告事故调查的组织与调查程序事故调查的方法与技术1234目录Contents事故调查报告的组成与要求5事故预防理论与方法6事故调查概述1事故预防工作在很大程度上取决于事故调查。通过事故调查可以确认事故经过、查找事故原因，获得相应事故信息的统计与分析，对于认识危险、控制事故起着至关重要的作用。事故调查是指生产安全事故发生后，开展的查明事故经过与原因、认定事故性质与责任、依法进行责任追究、提出整改与防范措施的过程。事故原因(或起因)就是导致事故的一次事件或环境状态。1.基本概念按时间分类：事先调查：查找潜在危险源、预先分析、科学实验

事后调查：依靠事故后收集的证据，还原事故发生过程按性质和类别分类：生产安全事故调查环境污染事故调查核设施事故调查国防科研生产事故调查2.事故调查分类事故调查处理是按照法律规定进行的行政行为，具有很强的目的性：1)揭露伤亡事故发生、发展过程，从而认识其规律性；2)寻找造成和促成事故的原因，研究各种原因间的相互关系，3)为采取防治伤亡事故重演的安全防范措施提供依据；4)为伤亡事故统计分析提供数据；5)评价系统内发生伤亡事故的时间，预测伤亡事故发生的可能性；6)评价预防事故重演的安全防范措施的实际效果；7)查明事故的责任者。3.事故调查目的及意义是最有效的事故预防方法为制定安全措施提供依据揭示新的或未被人注意的危险确认管理系统的缺陷高效的安全管理系统的重要组成部分另外，事故调查对保险业来说也具有十分重要的意义。如排除骗赔、确定事故经济损失、保险费率调整预计3.事故调查目的及意义《中华人民共和国安全生产法》：科学严谨：不主观臆想，不轻易下结论，防止个人意识主导，杜绝心理偏好依法依规：依照法律法规、标准、规定，不得徇私枉法、违规违法实事求是：不夸大事故事实或者规避事实，更不得弄虚作假，从实际出发，不从主观出发，不能感情用事注重实效：在规定时间内查明事故；让相关人员受到教育，为企业和政府部门安全管理提供指导4.事故调查处理原则事故报告2事故发生后，及时、准确、完整地报告事故，对于及时、有效地组织事故救援、减少事故损失、顺利开展事故调查具有非常重要的意义。《生产安全事故报告和调查处理条例》（简称条例）第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。事故报告的主体是事故发生的“单位”1.事故报告主体《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》：事故发生单位是指对事故发生负有责任的生产经营单位。《安全生产法》：生产经营单位是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体。也就是说，只要有生产活动的或经营活动的，都是生产经营单位。煤业公司下属的矿井？没办理注册或登记的非法企业？个人小作坊？1.事故报告主体事故报告的责任人是单位负责人、实际控制人、负责生产经营管理的投资人以及其他负有报告职责的人员单位负责人包括单位主要负责人（行政一把手）和其他负责人公司制企业的董事长、总经理、首席执行官或实际履行经理职责的负责人非公司制企业的厂长、经理、矿长等其他负有报告责任的人员：通常是指对安全生产、作业负有组织、监管职责的部门的监督检查人员、当班人员、带班领导等现场有关人员：事故当事人死亡又没有其他工作人员时，任何首先发现事故的人都负有立即报告事故的义务2.事故报告的责任人首次报告时限：单位负责人接到现场有关人员报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安监（煤监）部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接报告。逐级报告时限：安监（煤监）部门应逐级上报事故情况，同时报告本级人民政府，并通知公安、人社、工会和人民检察院，每级上报的时间不得超过2小时一般事故：逐级上报至设区的市级安监（煤监）部门较大事故：逐级上报至省级安监（煤监）部门重特大事故：逐级上报至国务院安监（煤监）部门3.事故报告时限及程序事发后，单位负责人除向有关部门和机构简要报告外，还应当指定专人以书面形式报告事故：1．事故发生单位概况（全、简）2．事故发生的时间、地点及事故现场情况（全面、尽量精确）3．事故的简要经过（简、全）4．事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和

初步估计的直接经济损失（谨慎细致、力求准确，不得猜测）5．已经采取的措施6．其他应当报告的情况4.事故报告内容事故报告后出现新情况的，应当及时补报：道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的讨论：为什么要补报？5.事故补报《安全生产法》：单位负责人应立即如实上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据《条例》：单位负责人不立即组织事故抢救、“迟漏谎瞒”事故、事故调查处理期间擅离职守，给予罚款、行政处罚甚至追究刑责6.事故报告的其他规定讨论：造成瞒报事故的制度原因及心理原因分析？事故调查的组织及调查程序3“政府领导，分级负责”的原则事故调查主体：县级以上地方人民政府，或授权（委托）有关部门牵头组织调查。一般事故：县级人民政府组织县级有关部门组成调查组较大事故：设区市级人民政府组织市级有关部门组成调查组重大事故：省级人民政府组织县级省级部门组成调查组特大事故：国务院及其授权有关部门组成调查组1.事故调查工作组织原则属地调查原则事故调查属于政府行为，所以各类生产安全事故的调查实行属地原则。除特别重大事故外，其他各类事故不论事故单位的隶属关系如何，都应事故发生地人民政府组织有关部门成立事故调查组进行调查的原则。1.事故调查工作组织原则特殊情况未造成人员伤亡的一般事故（可委托报告单位调查）上级人民政府及安全生产监督管理部门认为有必要的（可再调查）事故等级不高，但事故情况复杂，社会影响较大的（可升级调查）事故调查期间，事故等级发生变化的（可升级调查、也可委托原级调查）1.事故调查工作组织原则事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加事故调查组可以聘请有关专家参与调查，聘请专家也是事故调查组的成员聘请专家必须是在该行业领域既有扎实的理论基础，又有丰富实践经验的人员，一般至少3人以上；要有同类企业的现场实践经验丰富的高级工程技术人员、高等院校理论研究造诣较深的大学教师、科研院所的技术专家等2.事故调查组的组成事故调查实行组长负责制，由负责事故调查工作人民政府指定及时协调事故调查工作中的重大问题对分歧意见作出决策体现事故调查的时效性和权威性提高事故调查的效率2.事故调查组的组成调查组其他成员，在组长统一组织下，分工协作，有所侧重：安全生产监督管理部门：查明事故发生的经过和原因；收集整理涉及相关行业和安全生产的法律法规、规章规程、标准和技术规范，并对事故相关单位贯彻执行情况进行调查取证；提出事故相关责任单位和责任人员处理建议。根据需要配合公安机关立案侦查提供技术支持。提出事故防范措施和整改建议（纪检）监察机关：主要负责调查与事故有关的（党员干部）监察对象的（党纪）行政责任，并提出对事故负有责任的（党员干部）监察对象进行责任追究建议；对有关行政机关及其工作人员在事故调查处理工作中履行法定职责情况进行监督；将依职权做出的相关处理意见及时通报事故调查牵头部门2.事故调查组的组成调查组其他成员，在组长统一组织下，分工协作，有所侧重：公安机关：主要负责维护事故现场秩序，配合其他工作组对事故相关企业（技术服务机构）调查取证；对涉嫌犯罪人员依法立案侦查，采取强制和侦查措施；犯罪嫌疑人逃匿的，应当迅速追捕归案；及时与事故调查组有关工作组沟通调查情况，就案件查办情况及时书面通报调查组其他工作组工会：有权对侵害职工生命安全和健康权益的事故单位和责任人提出处理意见；提出吸取事故教训、改善劳动保护条件的整改措施和建议。同时，作为非政府序列的机构，对事故涉及的相关监管部门履职情况进行调查人民检察院：负责对与事故有关的国家工作人员涉嫌失职渎职、贪污贿赂等职务犯罪案件的调查与处理2.事故调查组的组成职责：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失（2）认定事故的性质和事故责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范和整改措施（5）提交事故调查报告3.事故调查组的职责与权利权利：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝有权要求事故发生单位的负责人和有关人员有配合事故调查的义务，在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况有权对事故调查期间不履行法定义务的相关人员追究其相应的法律责任3.事故调查组的职责与权利

主要分为准备阶段、调查取证阶段、分析阶段和处理阶段共四个阶段4.事故调查处理的程序2.调查取证阶段（1）现场勘查（2）收集资料（3）评估损失（4）应急处置评估（5）证据审查和补强证据1、准备阶段（1）事故初核和立案调查（2）成立调查组（3）制定调查方案

主要分为准备阶段、调查取证阶段、分析阶段和处理阶段共四个阶段4.事故调查处理的程序4.处理阶段（1）调查报告提交与批复（2）调查报告公布（3）档案管理（4）评估核查3、准备阶段（1）事故原因分析（2）事故定性（3）责任分析（4）责任追究（5）提出防范和整改措施（6）形成事故调查报告事故调查的方法与技术4基于原因结果模型的调查方法1）根本原因分析法(rootcauseanalysisRCA)关注的问题发生的最基本的原因，主要目标是解决5W问题（what,when,where,who,why）2）系统原因分析技术（systematiccauseanalysistechnique,SCAT）采用检查表的形式，对调查中涉及的所有方面进行分析，包括五个单元：一是对事件的描述；二是可能导致事故的常见关联分类；三是常见直接原因；四是常见基本原因；五是损失控制图中的重要活动。1.事故调查基本方法基于过程模型的调查方法1）事件时间序列分析（sequentialtimedeventsanalysis）按照事件发生的先后时间次序，根据过程模型的多线性次序系统，并以模块形式描述复杂的、多线性的事故过程事件时间序列分析有四大特点：（1）事故不是简单的线性时间关系，可能有好几种事件会同时发生。（2）用每一个事件数据模块描述一个事件，从而构成一个工作清单。（3）箭头流向表示事件的逻辑发展过程。（4）事故的产生和发展过程都包含执行者和执行动作两个内容1.事故调查基本方法基于过程模型的调查方法2）事件与原因因素图表分析法（eventsandcausalfactorschartingandanalysis,ECFC/EC-FA）以检查表的形式，查找事故中各个事件及其发生的次序构建事件原因因素图表1.事故调查基本方法基于过程模型的调查方法3）变更分析法（changeanalysis，CA）主要观点：运行系统中与能量和失误相应的变化是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故基本方法：以现有的、已知的系统为基础，研究计划和实际变化的性质，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相对应的防止不良变化的措施，构建事件原因因素图表1.事故调查基本方法基于能量模型的调查方法1）防护屏障分析法（barrieranalysis,BA）目的：识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施工具：分析图和分析表，图解说明事故和需要设置或增加的安全防护措施或屏障以阻挡能量流的1.事故调查基本方法基于能量模型的调查方法2）事故演化与屏障功能模型（accidentevolutionandbarrierfunction,AEB）是防护屏障分析方法进行改进后的一种事故调查分析方法，目的是找出失效屏障并分析其失效原因以及提出相应的改进措施1.事故调查基本方法事故调查要有强烈的证据意识，所有结论都要有可靠的证据支持，不能凭空臆想，靠猜测推论下结论。证据分物证、书证两大类。物证包括事故现场存留的各种设备设施、工具用品、残留物、破损部件、致害物、危险物品、有害气体等。书证包括当事人陈述、证人证言、视听材料、勘查笔录、鉴定结论、各种证照、培训资料和与事故有关的规章制度、文件、会议记录等。2.事故调查技术事故调查是一种信息处理技术，主要关注4个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，所以也称之为4P技术。事故调查更是一项综合性的工作，包括询问取证、事故现场勘察、物证鉴别分析、模拟实验及事故原因分析等工作。2.事故调查技术（1）询问取证。1）询问人员范围：包括救援人员、法医和医生，灾区上一班作业人员和当班生还人员，各生产相关部门的负责人及有关人员，安全生产管理、生产部门有关领导和人员，有关地方政府领导、行业管理等部门领导及有关人员2）询问内容：因人而异2.事故调查技术（2）事故现场勘察与取证方法：离心法、向心法、分段法、循线法程序：准备阶段、勘察阶段、材料整理阶段、结论步骤：环境勘察、初步勘察、细项勘察、专项勘察2.事故调查技术（3）物证鉴别与分析痕迹与物证：固态、液态、气态三种痕迹与物证的提取：笔录、照相、绘图和实物痕迹与物证的检验：化学分析鉴定、物理分析鉴定、模拟实验、直接鉴定和法医鉴定2.事故调查技术（4）事故直接原因综合分析

这是事故调查分析中最重要的环节和难点，也是其他后续工作的基础分析的基本方法：排除法、归纳法、演绎法、综合法分析的基本要求：从实际出发，尊重客观事实既要重视现象，又要抓住本质既要把握类似事故的共性规律，又要分析具体问题抓住重点，兼顾其他2.事故调查技术事故调查报告的组成与要求5《事故调查报告》、《事故技术报告》事故调查报告，是事故调查组分析研究事故形成的文字总结，是事故调查组最核心的任务，是事故调查组工作成果的集中体现。其结论对事故处理及事故预防都有极其重要的作用。

《事故技术报告》对事故的定性和防范措施的提出起着重要的作用。概述写作要求深入调查，掌握大量的具体材料反映全面，揭示本质选用材料，力求内容精练内容：标题、正文和附件3大部分以《广东深圳光明新区渣土受纳场12-20特别重大滑坡事故调查报告》为例进行讲解1.事故调查报告与事故调查报告形式类似写作核心是对“事故发生时间”、“事故地点”、“事故类别”、“事故直接原因”、“事故的部分间接原因”、“事故的性质”进行认定附件可能比事故调查报告要多，技术鉴定的相关文件2.事故技术报告伤亡事故统计分析5伤亡事故统计分析就是通过合理地收集与事故有关的资料、数据，对大量重复现象的数字特征进行分析和推断,从而掌握这些现象的发生规律，简单地说，就是用数据来说明规律(1)描述一个企业、部门当前的安全状况(2)作为观察伤亡事故趋势比较的依据(3)用以判断和确定问题的范围(4)作为探查事故原因的依据(5)根据统计分析得出的事故共同原因制订广泛的安全措施(6)作为预测未来伤亡事故的依据1.伤亡事故统计分析的意义伤亡事故统计方法描述统计法是为概括和描述原始资料总体的主要特征而采用的方法。最常用的描述统计包括:频数分布、图形或图表、算术平均值、众数、全距、标准差以及相关等。推理统计法是从一个较大的资料总体中抽取的样本来推断结论的方法。它能够表明可以推断出什么推论和推断出的结论的可靠性。推理统计的目的是使人们能够用数量来表示可能的论述,表明结论的绝对可靠。推理统计的作用主要分为两类，一类是对总体进行预测或估算时(如求平均值),它能表明错误的界限；另一类是它能够对有关总体的假设进行检验。1.伤亡事故统计分析的意义安全生产涉及到工矿企业（包括商贸流通企业）、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械、渔业船舶等行业。各行各业均不相同绝对指标指反映伤亡事故全面情况的绝对数值，如事故起数、死亡人数、重伤人数、轻伤人数、直接经济损失、损失工作日等。相对指标指伤亡事故的两个相联系的绝对指标之比，表示事故的比例关系，如千人死亡率、千人重伤率、百万吨死亡率等。2.伤亡事故的统计指标综合类伤亡事故统计指标体系事故起数、死亡事故起数、死亡人数、受伤人数、直接经济损失、重大事故起数、重大事故死亡人数、特大事故起数、特大事故死亡人数、特别重大事故起数、特别重大事故死亡人数、重大事故率、特大事故率2.伤亡事故的统计指标工矿企业类伤亡事故统计指标体系煤矿企业伤亡事故统计指标金属和非金属矿企业（原非煤矿山企业）伤亡事故统计指标工商企业（原非矿山企业）伤亡事故统计指标建筑业伤亡事故统计指标危险化学品伤亡事故统计指标烟花爆竹伤亡事故统计指标2.伤亡事故的统计指标行业类统计指标体系道路交通事故统计指标火灾事故统计指标水上交通事故指标铁路交通事故统计指标民航飞行事故统计指标农机事故统计指标渔业船舶事故统计指标2.伤亡事故的统计指标地区安全评价类统计指标体系伤亡事故频率：千人死亡率、千人重伤率、百万工时伤害率、重大事故率、特大事故率、百万人火灾发生率伤亡事故严重率：伤害严重率、伤害平均严重率、百万吨死亡率、万立方米木材死亡率、百万人火灾死亡率、万车死亡率、10万人死亡率、亿客公里死亡率、亿元国内生产总值（GDP）死亡率2.伤亡事故的统计指标必须有足够的样本容量伯努利大数定律，样本容量足够大时，随机事件发生的频率才趋于稳定统计的基础数字如果低于200000人时，则每年统计的事故频率将有明显波动采用千人负伤率做为统计指标时，特别是对于人数较少的单位，一般应以一年为统计期间3.伤亡事故统计分析注意事项必须有足够的样本容量伯努利大数定律，样本容量足够大时，随机事件发生的频率才趋于稳定统计的基础数字如果低于200000人时，则每年统计的事故频率将有明显波动采用千人负伤率做为统计指标时，特别是对于人数较少的单位，一般应以一年为统计期间思考：如何扩大样本容量？有哪些措施？3.伤亡事故统计分析注意事项主次图分析法以图的形式描述分析。主次图是直方图和曲(折)线图的结合。直方图用来表示居于某项目各分类的工伤频数(人次数)，而折线点则表示各分类的相对频数。主次因素排列图可以直观地使管理人员看出主次因素，便于抓住主要问题，有步骤地采取措施，加以解决4.伤亡事故统计方法事故趋势图分析法