病例书写常见错误剖析

病历书写常见错误剖析

完整住院病历结构图初步、入院诊断体格检查首次病程录病程记录会诊单既往史现病史鉴别诊断诊疗方案出院记录死亡记录再入院记录手术记录主诉1主诉包括患者就诊的主要病症或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容〔略〕。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：主诉用体征有病症，局部主诉用病名以次要病症为主诉主要病症描述笼统主诉无时限主诉中病症和时限均颠倒主诉既无病症又无体征患者有明显病症，主诉不可〞要求化疗入院“主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析

主诉的内容一般以病症为主诉，个别患者确无病症，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何病症，可写为发现颈前肿大〔或肿块〕而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等病症，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误例如1.主诉用体征2.有病症，局部主诉用病名主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎〞，给予护肝〔药名不详〕等治疗，病症时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化〔失代偿期〕；③病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等病症，故主诉不应该用“发现〞乙肝4年，应该直接用病症。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是根本疾病〔肝硬化〕在先，并发症〔出血〕在后。错误例如3.以次要病症为主诉主诉：腹胀、纳差20天。〔现病史略〕既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹

风样杂音......入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。评析主诉指患者就诊的主要病症，但并非患者首先诉说的病症。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的根底上，选择有重要诊断意义的病症作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的病症。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中表达。错误例如错误例如4.主要病症描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后涉及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......入院诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。 评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年〞给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作〞或“间歇〞一词，以说明其频度。错误例如主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，病症缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......入院诊断:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。5.主诉无时限评析主诉包括主要病症和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇〔或阵发〕抽搐2天〞，甚或写为“间歇抽搐2天3次〞〔此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述〕。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院〞不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈〞不合逻辑。主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......〔体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①冠心病〔心肌梗死及心律失常型〕，急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常〔二度房室传导阻滞〕；②肺部感染。错误例如6.主诉中病症和时限均颠倒评析书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以病症的轻重区别先后。也就是说，不可把病症重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天〞，“伴〞字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随病症何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院......近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......〔体格检查、门诊资料略〕入院诊断：颅咽管瘤术后。错误例如7.主诉既无病症又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。〞痊愈出院“也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cmx1.5cm......入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误例如8.患者有明显病症，主诉不可“要求化疗入院〞评析由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等病症入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的病症和体征，不应写“要求化疗〞入院。只有在患者无任何病症和体征的情况下，按方案接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期〔无病症期〕，近1周再出现病症。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，病症持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以病症为主诉。2现病史

是病史中的主体局部，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、开展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心局部，也是错误最常发生的局部。

主诉中有“胸闷、气促〞，现病史中未描述“尿量减少200-300ml〞，但无时限现病史遗漏伴随病症入院前重要治疗药物记录不详不应把并发症写为现病史、根本疾病写入过去史主诉、现病史多处错误常见错误

1、 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误例如主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血〞，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗〔用药不详〕效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。〔体格检查略〕门诊资料〔6月2日，我院〕：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析详细描述主诉中的病症，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来病症加重,伴有尿量减少,约200-300mL,伴乏力、恶心、食欲不振......〔体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①双肾多发性结石并双肾积水；②肾功能衰竭。2.“尿量减少200-300ml”，但无时限错误例如评析本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360mL，未记录时限。尿量和时限密切相关，假设为12小时200-300mL，那么不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300mL，故“尿量减少〞成立。记录某些数量〔尿、痰、出血量等〕应有时限，否那么无法判断其正常、异常和异常的程度。3.现病史遗漏伴随症状错误例如主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射......入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。评析现病史为描述本次疾病过程中的病症及其开展演变、诊疗经过等。本例书写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射〞，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种病症，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要防止使用类似词语。错误例如:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡......体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色......入院诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；②肺部感染。4.入院前重要治疗药物记录不详评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓〞2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。假设无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详〞。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向〔皮肤瘀斑〕，经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评析主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500mL，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100Ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600mL......既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院......入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误例如本例根底疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹能开始〔上述既往史局部移入现病史〕。其次，入院诊断宜根本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤〔B细胞型，无裂细胞型〕，于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，病症减轻出院......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误例如6.主诉、现病史多处错误本例再入院记录有多处错误。①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后病症减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院〞，或“自觉病症好转出院〞，以上说明病症从未消失，故不宜用病名作主诉，应以病症作主诉，可用“腹胀8个月〞描述；②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤〞不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤〞；③“于2000年21日〞，无月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院〞，“入院〞一词不妥，应是住院，入院为某日〔或某日、时、分〕，此处为期间，应该用“住院〞一词；⑤主诉中有“腹胀4天〞，但现病史中无此时限，更无详细描述；⑥“要求化疗第七次入院〞不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院〞为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其病症。既往史3既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术〞太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应书写；“需长期留置导尿2年〞，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷错误例如主诉：右小腿烫伤10天。〔现病史略〕既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。入院诊断：①右小腿烫伤三度10%；②脑梗死后遗症；③冠心病；④前列腺肥大。评析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不是肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当疑心疾病诊断与某些药物〔或毒物等〕有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些〔某一〕事物为疾病的原因时，需十分慎重，否那么会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊评析错误例如主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。〔现病史略〕既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。〔体格检查略〕门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：①明显消化系统病症；②长期服用羟基脲病史；③肝功能明显异常；④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：①药物性肝炎；②慢性粒细胞性白血病。是临床医师的根本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。4体格检查意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸〞腹部体征用词模棱两可体征与病症矛盾错误例如1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。〔病史略〕体格检查：T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清......(门诊资料略)入院诊断：①支气管肺炎；②慢性支气管炎；③弥漫性阻塞性肺气肿；④慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷〔又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷〕，高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清〞、“神志糊涂〞、“意识不清〞等类似词语。错误例如2.皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸〞主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄...

体格检查:......神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点......入院诊断:胆石症,胆囊炎。评析皮肤巩膜“黄染〞和“黄疸〞的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是病症，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或〔和〕临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。错误例如3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐......体格检查:......腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.....诊断：肾综合征型出血热。评析“压痛、反跳痛不明显〞一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，防止使用模棱两可或一词多意的词，这是根本要求，也是防止医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性〔有或无〕，可能和必要时再加以分度。错误例如4.体征与病症矛盾主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午清扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性

重病容,昏迷状态......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略)入院诊断：①脑出血〔左基底核，破入脑室〕；②原发性高血压III期。评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态〞，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意病症和体征、体征与体征的一致性，保持真实，防止矛盾诊断需用病名，不可用病症或体征代替。假设一时诊断未明，可书写某些代〔体征〕原因〔性质〕待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院假设有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原那么〔从略〕。过去患的疾病目前仍在服药，有相应病症体征及化验依据可作为次要诊断。5初步、入院诊断入院诊断排序把根本疾病和并发症倒置入院诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症入院诊断中呼吸衰竭未分型入院诊断4、5无依据常见错误入院诊断排序把根本疾病和并发症倒置1.主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。

〔病史、体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待删。错误例如评析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应根本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。入院诊断表达矛盾2.入院诊断：上消化道出血查因：①肝硬化〔失代偿期〕；②消化道肿瘤；

③消化性溃疡。错误例如上述诊断明显矛盾，“查因〞乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？〞，或加“可能〞2字。对可能性大者，可加“可能性大〞，对可能性较小者，可加“待排除〞。如不加问号，又不加可能2字，那么为肯定诊断。故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定〔共存时机极少〕，那么“上消化道出血查因〞应取消。评析无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症3.主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。〔现病史略〕既往史：于10年前了现糖尿病，3年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核

病史，无外伤、手术、输血史〔体格检查略〕门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。入院诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。错误例如病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。评析入院诊断中呼吸衰竭未分型4.主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时候。

〔病史、体格检查略〕门诊资料：血常规：WBC8.2X10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10/L。动脉血气分析：Ph7.213,PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.入院诊断：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病

〔失代偿期〕，心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。错误例如评析呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的根底疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。入院诊断4、5无依据5.评析糖尿病的诊断主要依靠病症、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据〔如有体征描述，或可诊断〕。错误例如主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年。现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促......既往史:患原发性高血压10年......体格检查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。入院诊断：①慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②支气管肺炎；③原发性高血压III期；④糖尿病II型；⑤帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。③为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗方案。

6首次病程录首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊1.首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配

错误例如主诉：XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。现病史：患者于2周前“感冒〞后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰...既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。〔体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②冠心病〔心绞痛型，加心律失常型〕，心功能IV级；③肺部感染。评析本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周〞；

现病史应从10年写起。2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误例如主诉：呕血，黑便3天。现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎〞、“肝炎后肝硬化〞病史。〔体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；②肝炎后肝硬化〔失代偿期〕。评析本患者的根本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把根本疾病作为既往史。但凡一种根底疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要根底疾病有一定病症，其现病史和主诉均应从根底疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为根本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误例如男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。〔病史、体检检查略〕门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1X109/L,Pt6.5X109/L;骨髓细胞学检查：粒细胞减少。入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。4.鉴别诊断表达模糊错误例如主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。入院诊断：①卵巢癌IV期；②多脏器功能衰竭；③肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较〔鉴别〕，一般应从病症、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查〞，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，假设如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析7诊疗方案是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查工程，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。诊疗方案过简，流于形式同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾评析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等病症、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺〞。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗方案相当重要，但是仅有“完善辅查〞4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断方案。错误例如主诉：口唇发绀2年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒〞，口唇发绀，出生4个月时因“感冒〞就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病〔具体不详〕，患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......(既往史、个人史略)

体格检查：......专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第5肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。

门诊资料：缺。

入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗方案：完善辅查，择期手术。1诊疗方案过简，流于形式评析

本例入院诊断有两个，治疗方案仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其根本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列方案入治疗方案内。错误例如

主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cmx2cmx2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)

门诊资料:①病理检查报告右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。

入院诊断：①肺炎〔右下〕；②非霍奇金淋巴瘤。

治疗方案：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。2同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾病程记录

是住院病历中最重要的局部之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。主要内容：①病症体征消失，病情变化记录及目前病症、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步治疗意见；③各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；④上级医师查房记录；⑤各种讨论的记录；⑥各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；⑦各种会诊记录；⑧对诊断确实定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；⑨抢救记录；⑩患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。8①感染未指明部位错误例如主诉：间发皮肤出血点、发热1年。〔病史、体格检查略〕入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经屡次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染病症严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染......评析病程记录仅记录“感染病症严重〞、“感染〞，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差异甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。②病情变化记录不详错误例如

主诉：头痛，行走不稳20天。现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐......既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。〔体格检查略〕门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：①颅内转移癌；②乳腺癌根治术后。病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬......5PM......体格检查:神清......评析

由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。③“中等量”无法知道容积错误例如

入院诊断：①卵巢癌IV级；②多器官功能衰竭；③肺部感染。

病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C评析

口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量〞无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100mL称为小量，100-500mL称为中等量，超过500mL称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度〔级〕。④“局部”应指明部位错误例如主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。〔病史略〕体格检查：.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如......专科情况:一般可左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院第一天......同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ML红色液体，送病理检查。评析病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部〞指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，假设前面表达过病变部位，其前方可用“局部〞一词，否那么将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。⑤不可用诊断代替体征错误例如诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液......评析胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如"视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液"。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。⑥肝癌不应称为“消化道肿瘤”错误例如主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。〔病史、体格检查、门诊资料略〕入院诊断：①上消化道出血查因：肝硬化〔失代偿期〕？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ML和30ML左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗....评析本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，假设把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤〞一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。⑦重要医嘱更改未说明理由错误例如主诉：发热、皮色变黑月余。〔病史、体格检查、门诊资料略〕入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待删。病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XXX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40MG/D。其他治疗不改变。评析本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。⑧病程记录为主任医师查房记录，错误例如入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？病程记录：今XXX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。评析本次病程记录前冠以“主任医师查房记录〞，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥，如有主任医师查房专页记录，此处亦庆记录摘要。⑨治疗意见与诊断脱节错误例如入院诊断：①毛霉菌性脑膜炎；②肺部感染；③褥疮。病程记录：今XXX副主任医师查房......根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。评析上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治病。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗〞。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2G静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒〞治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。⑩术后首次病程记录错误例如主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。入院诊断：①重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；②头皮裂伤；③T8-12骨折；④双侧血胸，肺裂伤。手术记录：......术中去除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗，血压上升至90/50mmHg,术中出血约2000mL,输入浓缩红细胞2ux6.术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿去除术......去除掉大局部血肿时,患者血压测不到,心率先144次/分,立即给予升压、补液......血压上升至60/30mmHg,术中失血约2000mL,输入浓缩红细胞2ux5.......评析患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病志中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。⑾穿刺记录不可错误例如胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体格检查右下肺叩诊浊音，呼吸音消失，患者有胸腔穿刺抽液指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、入肋之间为穿刺针，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因逐层麻醉，用12号带硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共600ML，术后用无菌敷盖局部，术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核病方面检查，检测CEA及找癌细胞。评析临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间〔日期、时、分〕，不可与病程记录等混合书写，也不必另起一页书写。⑿诊断更改，病程记录中无依据评析本例入院诊断疑为肺癌症，出院诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。错误例如主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗〔药名不详〕效果不佳，近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略)入院诊断：右上肺病变，肺癌？〔住院经过略〕出院诊断：右上肺结核。出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅省病历书写标准。格式错误，工程遗漏住院经过记录过简出院诊断中遗漏次要诊断出院记录内容不全面或太简单“出院带药〞无药名、剂量和用法9错误例如出院记录：XXX，男性，56岁，汉族，已婚，湖南省双峰县人，住长沙市XXX路144号。住院天数6天。〔入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略〕住院经过：入院后......经抗炎，对症治疗，现一般情况好，尿频明显改善，无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。〔出院医嘱略〕评析出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，病情摘要，住院经过，出院时情况，出院诊断，出院医嘱。要求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将住院天数写在入院日期之前，出院诊断记录于住院地过之前，而且缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院6天，言“病愈出院〞，很不科学；又在“病愈出院〞之后，有“病情已明显好转〞字样，是对病愈的否认。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。格式错误，工程遗漏错误例如出院记录：.......治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反响，一般情况可，出院休息。出院诊断：右上肺癌根治术后。〔出院医嘱略〕评析本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。2.住院经过记录过简错误例如出院记录：......入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;②冠心病。〔病情摘要、住院经过略〕出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。〔出院医嘱略〕评析病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可遗漏，也不可无根据地另加诊断。本例入院时有冠心病的诊断，出院时没有这一诊断，原因有两种可能，一是遗漏，二是住院中经检查否认了这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。3.出院诊断中遗漏次要诊断错误例如出院记录：〔入院日期、出院日期、住院天数略〕入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。患者，李X，男性，17岁，因上腹疼痛1天住院，经手术治疗后痊愈出院......评析本例出院记录中“入院时情况〞、“住院经过〞和“出院时情况〞记录内容太简单，应分段详细书写，简要反映出患者住院的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。4.出院记录内容不全面或太简单错误例如出院记录：〔入院日期、出院日期、住院天数、病历摘要、入院诊断、住院经过、出院时情况、出院诊断略〕出院医嘱：全休15天；门诊随诊；出院带药。评析出院带药应该写明所带的各种药物名称、数量、剂量和用法。本例仅写出院带药，不符合要求。5.“出院带药〞无药名、剂量和用法死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容〔参阅省病历书写标准〕记录死亡时间应具体到分钟。10死亡记录中缺少最后诊断

错误例如死亡记录：〔入院日期、死亡日期和时间、住院天数、入院诊断、病历摘要略〕治疗及抢救经过：入院给予......经上述治疗，抢救无效，于8：30AM死亡。死亡原因：肝肾功能衰竭。评析最后诊断是导致患者死亡的根本原因，是死亡记录的核心局部，不可省略。本例最后诊断是慢性重症乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病肾病。死亡记录中最后诊断主次颠倒错误例如主诉：头昏20年，胸闷40年，短暂意识丧失18小时。入院诊断：①原发性高血压III期；②冠心病〔心绞痛型〕，心脏扩大，心功能II级。患者入院后第四天病程记录：11：30PM，突然胸闷、大汗、气促、血压降低，急诊心电图发现广泛前壁及下壁心肌梗死，三度房室传导阻滞，心肌酶学明显增高，次日下午死亡。

最后诊断：①原发性高血压III级；②冠心病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。评析患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压III期；冠心病〔心绞痛型〕，心脏扩大，心功能II级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故最后第一诊断应是急性心肌梗死。最后诊断遗漏肾功能不全

错误例如主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级......住院经过:......入院后教授查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次......最后诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。评析本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。

再入院记录指患者因同一疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要术参阅省病历书写标准。111.主诉既无病症又无体征错误例如主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院.....近周头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略)入院诊断：颅咽管瘤术后。评析患得第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅回管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院〞也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。2.患者有明显病症，主诉不可“要求化疗入院〞错误例如主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无哺寒,寒战,今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作.贫血貌,全身皮肤散在出血点......口腔粘膜散在溃疡多处,大者2cmx1.5cm......入院诊断:包性淋巴细胞性白血病L2型。评析由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等病症入院，诊断为急性白血病。本次1周来有发热、出血、贫血的病症和体征，不应定“要求化疗〞入院。只有在患者无任何病症和体征的情况下，按方案接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期〔无病症期〕，近1周再出病症。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，病症持续不断，无病症期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以病症为主诉。3.同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简

错误例如主诉：咳嗽、咳痰、气喘20年，再发3天。现病史：2年前因咳嗽、咳痰近18年，再发2天第一次入我科，经胸片、心电图、超声等检查，诊断为：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病；②冠心病；③双肾下垂。经抗炎、止咳、平喘等治疗，住院15天好转出院。3天前受凉后，咳嗽、咳痰气喘，并感胸闷......入院诊断:①慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病;②支气管肺炎;③冠心病;④肾下垂。评析同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本