糖尿病视网膜病变培训

糖尿病的概念

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或二者同时存在而引起。久病可以引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。分类〔内科〕1、1型糖尿病〔B细胞破坏，常引起胰岛素绝对缺乏〕2、2型糖尿病〔有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷〕胰岛素抵抗：机体对一定量的胰岛素的生物学反响低于预计正常水平的一种现象3、其他特殊类型4、妊娠期糖尿病发病率1980年：0.67%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：WHO报告全世界约有1.35亿糖尿病患者，预计2025年将上升到3亿。糖尿病已成为兴旺国家继心血管、肿瘤之后的第三大非传染病。诊断病症+随机血糖≧11.1mmol/L,或FPG≧7.0mmol/L，或OGTT〔口服葡萄糖耐量试验〕中2HPG≧11.1mmol/L。OGTT即清晨，成人口服75g葡萄糖，250—300ML水，5min饮完，2h后测血糖。全身并发症

急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高身形非酮症糖尿病昏迷〔高渗性昏迷〕、感染等。慢性并发症〔1〕大血管病〔2〕微血管病a糖尿病肾病b糖尿病性视网膜病变c糖尿病心肌病〔3〕神经病变〔4〕眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、虹膜炎、屈光改变等〔5〕糖尿病足眼部并发症：最主要致盲的：DR(糖尿病性视网膜病变)我们应该做什么？

1.教育糖尿病患者，让他们认识到糖尿病可使视力丧失的危险性增高。2.向糖尿病患者解释由眼科医师进行定期眼部检查的重要性。3.让糖尿病患者知道早期诊断和及时治疗对保护视力的重要性。我们应该知道：糖尿病人患眼部疾病的可能性约是非糖尿病患者的2倍。糖尿病最常见的眼部并发症是糖尿病视网膜病变，它可导致眼底出血，损害视力。糖尿病视网膜病变的发生与患糖尿病时间有关。如果血糖控制不良，病程5-10年即可出现糖尿病视网膜病变。假设病程在15年以上，即使血糖控制良好，糖尿病视网膜病变发生率也在60%以上。糖尿病患者失明的危险性是正常人的25倍。糖尿病视网膜病变是糖尿病的重要并发症之一，是视网膜微血管的损害，它的进展往往代表着患者心、脑、肾也发生了类似病变。值得注意的是糖尿病对视网膜微血管的损害是隐匿和缓慢形成的。患者常因无自觉病症无视检查和治疗，从而错过治疗时机导致失明。如果我们在工作中：以适当的方式，给予病人及时的建议和正确的指导，使他们得到及时的检查和治疗，那么对他们眼睛的防盲和改善他们的生活质量是至关重要的。我国的现状：我国是一个糖尿病大国，患病人数已突破3500万，位居世界第二〔印度第一〕。随着国民生活水平的不断提高，我国的糖尿病人数在逐年增加，每年都有数以万计的患者因糖尿病视网膜病变而致盲。我们的责任

唤醒他们的防盲意识，使他们免于失明的灾难，是每个医务工作者义不容辞的责任。糖尿病视网膜病变DR

糖尿病多损害体内的微血管，纤细的视网膜血管尤其容易受累。视网膜血管受损并伴有视网膜结构的改变被称为糖尿病视网膜病变〔简称糖网病〕。在糖尿病视网膜病变中，视网膜血管会出现微血管瘤、渗漏、闭塞和出血等改变。视网膜血管闭锁导致组织缺氧，进而刺激产生视网膜或/和虹膜新生血管。这些改变会不断进展加重，进而发生玻璃体出血、增殖性糖尿病视网膜病变和继发性青光眼，给眼球带来消灭性灾难。如果黄斑附近的血管受累，局部组织缺氧和渗漏的液体聚焦将引起黄斑水肿，中心视力下降，当病变绵延不愈时，那么出现黄斑囊样变性，视力下降无法挽回。DR的眼底形态

出血/微血管瘤水肿/渗出棉毛斑/硬渗新生血管〔视网膜/视乳头〕纤维血管膜增殖牵引性RD黄斑水肿荧光血管造影

全面显示视网膜血管的各种病变出血斑/微血管瘤新生血管/扩张血管无灌注区

DR的分型〔国际〕

分非增殖性糖尿病视网膜病变〔NPDR〕

增殖性糖尿病视网膜病变〔PDR〕两种。

无明显DR轻度NPDR中度NPDR重度NPDRPDR无异常仅有少数MA和、或出血点介于轻、重之间无PDR体征，有以下任一表现：4个象限每个都有20以上的视网膜内出血或MA；2个象限有确定的静脉串珠改变；1个以上象限有明显的R内微血管异常。以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、R前出血、牵拉性RDDR的分期

全国眼底病学组分期标准1984年〔二型六期〕

单纯型增殖型1.出血斑点/微血管瘤4.新生血管/玻血2.伴硬性渗出5.伴增殖3.伴棉毛斑6.伴牵引RD我国DR临床分期标准

(根据眼底形态)Ⅰ期出血斑片、微血管瘤（+）较少，易数（++）较多，不易数背景期激光Ⅱ期出血斑、硬渗（+）较少，易数（++）较多，不易数Ⅲ期出血斑、软渗（+）较少，易数（++）较多，不易数增殖前期Ⅳ期新生血管、玻血增殖期玻切剥膜激光Ⅴ期新生血管、纤维增殖Ⅵ期新生血管、纤维增殖、网脱单纯型I期单纯型II

期单纯型III期增殖型IV

期增殖型V

期增殖型VI

期糖尿病性视网膜病变分期标准特点：仅有小出血点或微血管瘤特点：伴硬渗特点：伴软渗特点：出现缺血区及新生血管特点：出现增殖机化特点：出现牵引性网脱增殖型糖尿病视网膜病变常见于病程长和血糖控制不良的糖尿病患者，这是糖尿病视网膜病变的晚期阶段。除了非增殖性糖尿病视网膜病变的表现外，还出现因组织长期缺氧刺激产生的视网膜新生血管，这些血管脆弱易出血，导致玻璃体出血，并引起玻璃体增殖造成牵拉性视网膜脱离，从而导致视力丧失。糖尿病视网膜病变的评价

糖尿病视网膜病变是隐匿发生的，早期不易觉察。只有定期进行眼部检查，才能及时发现并给予预防性治疗，从而阻止病变的进一步损害。记录病人的病史

糖尿病视网膜病变的发生与患糖尿病的时间有关。因此眼科医师需要病人的患病时间和糖尿病家族史。任何眼部病史均应询问和记录。视力评价

视力的评价有利于追踪定价的眼部损害程度。诊断方法

诊断工具包括裂隙灯、眼底镜，眼B超，光学相干断层扫描、眼底彩色照相和眼底荧光血管造影等。裂隙灯、眼底镜、眼底彩色照相可以评价病人有无糖尿病视网膜病变或其他眼部疾病。。荧光血管造影，是将荧光染料注入静脉后，通过眼底照相机拍摄视网膜血管显影照片。这有助于进行糖尿病视网膜病变的分期和视网膜血管改变的记录。第一次造影用于评价视网膜血管状况，随后的造影目的在于评价糖尿病视网膜病变的进展和决定治疗模式。眼底相与FFA比照眼底相与FFA比照眼底相与FFA比照眼底相与FFA比照光学相干断层扫描〔OCT〕可以发现和评价糖尿病视网膜病变黄斑水肿的情况。眼B超检查主要用于玻璃体出血无法进行眼底检查的病人糖尿病视网膜病变的治疗最好的治疗莫过于预防经验证明，严格的控制血糖和血压能够有效地降低糖尿病视网膜病变远期导致失明的危险性。大量研究证明，激光治疗是阻止糖尿病视网膜病变进展有效手段。高血压和肾脏问题可使黄斑水肿更加严重，所以应请内科医师处理这些问题。激光治疗

激光治疗糖尿病视网膜病变有三种方式：1局部光凝，用于视网膜局部组织缺血的治疗2格栅光凝，用于糖尿病性黄斑水肿的治疗3全视网膜光凝，用于增殖性糖尿病视网膜病变的治疗根据病变面积及程度决定光凝方法，是限局性光凝还是全视网膜光凝。全视网膜光凝需分次进行，常规激光点数应在1500—2000之间，7—10天一次，共3-4次结束。激光治疗的原理

封闭视网膜渗漏的血管，减轻组织水肿；破坏局部缺血、缺氧的视网膜组织，使新生血管消退，防止或终止出血，终止或延缓糖尿病视网膜病变的开展，从而到达改善和稳定视力的目的。激光已被广泛用于糖尿病视网膜病变的治疗。激光聚焦在视网膜上，产生热凝效应，其作用可封闭新生血管，也会破坏视网膜正常组织。大量研究证实，激光治疗是控制糖尿病视网膜病变的唯一方式激光治疗的实施

激光治疗通常在辩论进行。病人在瞳孔和眼局部麻醉后坐在裂隙灯前，眼科医师在裂隙灯和特殊的接触镜的帮助下使激光精确聚焦于需要光凝的部位。激光治疗也可通过间接检眼镜进行。副作用

激光治疗后可能出现眼泪增多、瞳孔、轻微头痛、眼胀痛、复视的视物模糊。这些都是暂时的全视网膜光凝的副作用还可能有：暂时性视物模糊，可持续数天或数周；偶有轻度的中心或周边视力下降；暗视力降低复查的必要性激光治疗不是一劳永逸的。前期治疗结束后，积极控制血糖，两个月后复查FFA〔荧光造影〕，酌情补激光；如无特殊情况，一年后复查FFA，酌情补激光。病变90%以上趋于稳定。由于患者血压、血糖的波动，就会有新的病变产生。如不复查，就不能发现新的病变，新的病变得不到控制，就有大出血的可能，患者仍然有失明的危险。年轻的胰岛素依赖型糖尿病患者出现浓厚的玻璃体出血。因为这些患者处于发生牵拉性视网膜脱离的高危状态，牵拉性视网膜脱离可能隐藏在和血之后；浓厚的或反复的玻璃体出血，这些出血不易自行去除，影响患者生活质量；牵拉性视网膜脱离累及黄斑。发病年龄与随访间隔30岁以内：确诊5年之内行首次眼部检查，每年30岁以上：确诊后尽早行首次眼部检查，每年DR表现与随访间隔无或仅有少数微血管瘤：每年一次轻度NPDR：每9个月一次中度NPDR：每6个月一次重度NPDR：每4个月一次糖尿病性黄斑水肿及PDR：每2--4个月一次严密随访。〔激光治疗〕小结糖尿病视网膜病变到晚期才会出现病症。待病症出现再防止视力下降往往已为时已晚。因此，所有糖尿病患者必须每年访问一次眼科医师以监测视网