新版病历书写规范讲座

新版?病历书写标准?讲座

〔一〕1编辑ppt病案质量管理的地位病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是根底医疗工作的关键环节病案质量直接影响等级(优质)医院、重点学科的评审病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一法院、个人的晋升、文章等2编辑ppt与病历质量有关的标准和标准卫生部二、三级综合医院评审标准〔2021〕厅〔2021〕卫生部?病历书写标准?卫生部?电子病历根本标准?卫生部?电子病历功能标准?卫生部“临床路径〞?医疗知情同意书汇编?北京大学人民医院卫计委?医疗机构病历管理规定〔2021年版〕?卫生厅?电子病历根本标准实施细那么?卫生厅?手术分级管理?卫生厅?电子病历系统评价标准?卫生厅?病历书写标准?〔2021版〕3编辑ppt江苏省新版?病历书写标准?的亮点一、汇总了以往的各种标准：部委→厅〔……〕二、内容比委〔部〕的更细化、具体化三、尽量减负删除了〔……〕四、增加电子病历的书写标准内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了标准病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且标准了相关格式八、增加了有关法律知识要点明确了许多逐步从重形式到重内涵4编辑ppt重点一、掌握书写的根本原那么和要求二、熟悉病历评分标准〔重大缺陷项〕三、重视病程记录中与质量、平安有关的内容四、重视电子病历软件的标准性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一〔全院→全市→全省→全国首页〕5编辑ppt江苏省卫计委新版?病历书写标准?第一章病历书写的根本规那么和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录书写要求第六章常用检查申请单、报告单书写要求第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写标准相关法律摘要附录6编辑ppt第一章病历书写的根本规那么和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗效劳质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃标准地书写病历。7编辑ppt病历书写应遵循以下根本规那么和要求1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历〔电子病历〕应当符合病历保存的要求。2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、标准、重点突出、层次清楚；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，假设出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。8编辑ppt3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。9编辑ppt5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。10编辑ppt9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合?国际疾病分类?〔ICD-10、ICD-9-CM-3〕的标准要求。11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2021年8月8日下午3点8分，可写成2021-08-08，15：08〔月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0〕。11编辑ppt12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—〞。每张记录纸均须完整填写眉栏〔患者姓名、科别、病区、床号、住院号〕及页码等。13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。12编辑ppt15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动〔如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等〕，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。13编辑ppt16、标准使用汉字，简化字、异体字按?新华字典?为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。18、使用表格式病历必须是本标准所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历〔包括护理的各种表格〕，必须根本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。14编辑ppt第二章病历的格式与内容第一节门〔急〕诊病历第二节住院病历第三节入院记录第四节再次住院病历〔再入院记录〕第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录第六节日间病房病历

15编辑ppt第三章各专科病历书写要求第一节呼吸内科病历书写要求第二节消化内科病历书写要求第三节神经内科病历书写要求第四节心血管内科病历书写要求第五节血液病科病历书写要求第六节肾脏内科病历书写要求第七节内分泌科病历书写要求第八节风湿病科病历书写要求第九节肿瘤内科病历书写要求第十节普外科病历书写要求第十一节神经外科病历书写要求第十二节骨科病历书写要求第十三节泌尿外科病历书写要求第十四节胸外科病历书写要求第十五节烧伤科病历书写要求第十六节整形外科病历书写要求第十七节妇科病历书写要求第十八节产科病历书写要求第十九节不孕不育症病历书写要求第二十节儿科病历书写要求第二十一节新生儿病历书写要求第二十二节儿科各专业病历书写要求第二十三节儿外科病历书写要求第二十四节眼科病历书写要求第二十五节耳鼻咽喉科病历书写要求第二十六节口腔科病历书写要求第二十七节皮肤科病历书写要求第二十八节精神科病历书写要求第二十九节感染病科病历书写要求第三十节肺结核病病历书写要求第三十一节急性中毒病历书写要求第三十二节介入放射科病历书写要求第三十三节康复医学科病历书写要求16编辑ppt第四章中医科病历书写要求2021年6月国家中医药管理局发布了新的?中医病历书写根本标准?，根据其要求，为标准综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写标准。1.中医病历书写标准的根本规那么和要求同?病历书写标准?。2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。17编辑ppt4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：①?中医临床诊疗术语?〔疾病局部、证候局部、法治局部〕②?中医病症分类与代码?③?中医病症诊断疗效标准?④?中医急诊诊疗标准?⑤?中医护理常规与技术操作规程?5.中医住院病案首页应当按照?国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知?〔国中医药医政发[2021]54号〕的规定书写。18编辑ppt

第一节门诊病历第二节住院病历第三节入院记录第四节针灸专科病历书写要点第五节病程记录及其他记录第六节中医住院病案首页及局部工程填写说明

19编辑ppt第五章病程记录及其他记录书写要求第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交〔接〕班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出〔入〕记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术平安核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求20编辑ppt第六章常用检查申请单、报告单书写要求第一节检验申请单、报告单第二节病理检查申请单、报告单第三节x线检查申请单、报告单第四节CT、MRI、DSA检查申请单、报告单第五节SPECT、PET/CT检查申请单、报告单第六节超声检查申请单、报告单第七节内窥镜检查与治疗申请单、报告单第八节心电图检查申请单、报告单第九节脑电生理〔脑电图、脑地形图、诱发电位〕、多普勒检查申请单、报告单21编辑ppt第七章护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成局部。护理病历书写应遵循以下原那么：1.符合第一章“病历书写的根本规那么和要求〞2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，防止矛盾和重复。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历标准要求。22编辑ppt第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单23编辑ppt第八章病历管理第一节病历排列次序第二节病历管理要求第三节病历质量评定标准第四节电子病历

24编辑ppt第九章表格式病历第一节病历表格印制标准第二节检验申请单、报告单印制标准第三节首页第四节住院病历和入院记录第五节专科〔病〕门诊病历第六节其他各项记录第七节申请、报告记录单第八节医患沟通相关记录第九节日间病房病历25编辑ppt第十章病历书写标准相关法律摘要一、民事行为能力二、监护三、代理四、近亲属五、知情同意六、医学证明七、病历复印八、病历保存期限九、外出会诊十、临床输血十一、医疗技术分级管理十二、处方书写与管理十三、患者信息保护?病历书写标准?相关法律法规名称索引26编辑ppt第八章病历管理第一节病历排列次序〔一〕住院期间病历排列次序〔调整〕〔二〕转科后病历排列次序〔未变〕〔三〕出院〔死亡〕后病案排列次序〔调整〕

病案目录内容表---内容和次序(调整)

27编辑ppt第八章病历管理第一节病历排列次序〔一〕住院期间病历排列次序新增：术前讨论记录手术平安核查记录授权委托书委托双方有效身份证明复印件-麻醉知情同意书麻醉术前〔后〕访视记录28编辑ppt第八章病历管理第一节病历排列次序〔一〕住院期间病历排列次序新增：-患者知情同意、沟通记录-疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录病危〔重〕通知书-输血治疗知情同意书-辅助检查报告单类29编辑ppt第八章病历管理第一节病历排列次序〔一〕住院期间病历排列次序修改：1、原“手术护理记录单〞改为“手术清点记录〞2、原“一般护理记录单〞及“危重症护理记录单〞合并改为“病危〔病重〕患者护理记录单〞3、各类“同意书〞改为“…知情同意书〞4、取消了“麻醉前小结〞5、原“会诊记录单〞改为“会诊记录〞30编辑ppt第八章病历管理第二节病历管理要求新增:1、〔就诊者〕称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码3、检验、检查报告单等资料归档时间4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者〔就诊者〕的病历资料31编辑ppt第八章病历管理第二节病历管理要求修改：1、门〔急诊〕病历的保管2、住院病历回收时间3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。32编辑ppt第八章病历管理

第二节病历管理要求

新增：

1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料2、病历复印或复制的内容3、病历的复印或复制具体要求

4、病历的封存与启封5、病历的查阅、借阅管理规定6、病历的保存等

33编辑ppt第八章病历管理第二节病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印〔复制〕病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者局部或全部病历。34编辑ppt第八章病历管理第二节病历管理要求病历复印或复制的内容新增：病危〔病重〕患者护理记录输血治疗知情同意书特殊检查〔治疗〕知情同意书等

35编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔一〕门诊质量评定标准新增：1、一般工程----身份证号等项2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别3、急诊病历书写----要求具体到分钟4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5、主诉：主要病症〔或体征〕及持续时间时间6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊36编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准〔80项，重度缺陷18项〕〔1〕字迹潦草难以识别、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名〔2〕病历记录系拷贝行为导致的原那么性错误〔5〕使用无电子签名的计算机Word文档打印病历〔6〕缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录〔26〕诊断不确切、依据不充分；〔31〕主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、疗效果不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签；〔32〕科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；〔48〕确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。37编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准〔80项，重度缺陷18项〕〔49〕应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中本卷须知、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。〔52〕缺手术病人的手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误〔55〕缺手术平安核查记录〔57〕植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。〔59〕治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；〔63〕死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。〔64〕缺特殊检查〈治疗〉、手术等各类同意书或缺患者(被委托人)签名；〔65〕缺术中扩大手术范围的知情同意书〔术前已告知的除外〕或缺患者(被委托人)签名〔67〕非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书，缺患者及被委托人的有效身份证明复印件；〔74〕缺出院〔死亡〕记录38编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准

新增以下重度缺陷：缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺出院〔死亡〕记录缺手术平安核查记录缺麻醉记录修改重度缺陷植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全

39编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5分。其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。2、现病史中发病情况、主要病症特点及其开展变化、伴随病症、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。4、病案首页工程漏填或填写有缺陷，每项扣2分。5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。40编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：6、手术及操作名称填写不标准或漏填，每项扣3分。7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分。8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史〞相关内容，每项扣1分。9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2分。41编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣5分。13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣2分。14、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录扣3分。42编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：15、输血记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反响记录，扣5分。16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果，扣5分。17、缺交〔接〕班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，每项扣3分。18、缺住院30天以上病例大查房记录、评价分析记录，每次扣3分。19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。43编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。22、手术、麻醉、有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等〕记录不完整、不标准,每项扣3分。23、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2分。44编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：24、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。25、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不标准，每项扣2分。26、临床路径执行情况记录不标准，每项扣2分。27、缺医患沟通记录或记录简单，不标准，每项扣2分。28、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。45编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准新增：29、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不标准；出院〔死亡〕记录不完整、不标准，每项扣5分。30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,扣2分。31、其他病历书写缺陷〔如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化验单张贴错误、打印模糊或不完整等〕，每项扣2分。46编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准修改：1、原“病历楣拦不完整〞扣1分，改为病历内容〔含楣拦〕记录有缺项、填写不完整、描述不标准、不正确，每项扣1分。2、原“主诉与现病史不能紧密结合〞扣5分，改为〞主诉记录不完整，不能导致第一诊断〞扣5分。3、原“缺重要的阴性状记录〞扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料〞扣2分。4、原“缺主要诊断相关内容〞扣2分，改为“缺与主要诊断相关内容〔包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等〕〞每项扣1分。47编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准修改：5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷〞扣2分。6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。7、教学查房记录—医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。8、主治医师(或上级医师)首次查房记录---未在48小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。48编辑ppt第八章病历管理第三节病历质量评定标准〔二〕住院病历质量评定标准修改：9、疑难、术前、死亡病例讨论记录不标准、不完整、缺主持者总结发言，每项扣3分。10、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录〞扣3分，改为“缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录〞每项扣3分。11、原将特殊检查〔治疗〕手术同意书擅自改为“志愿书〞等不标准格式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不标准〔如非本人签字、未注明签字人与患者关系