心脏病人非心脏手术的麻醉-问题和思考

心脏病人非心脏手术的麻醉

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问题和思考1编辑ppt首先提出问题先行冠状动脉血管重建还是非心脏手术？他〔她〕需要装起搏器吗？病人有高血压病史，需要推迟手术吗？2编辑ppt病例1男性，80岁。ASA4级。冠脉造影后确诊为冠心病，慢性心功能不全。近期体能状况差心脏内科认为患者无PTCA指征直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认为手术指征明确普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊3编辑ppt普外科会诊目的和结局拒绝任何外科治疗CABG

Dixon内科准备后直接行Dixon4编辑ppt心脏评估的目标确立高危病人〔外科手术应延迟甚至取消〕术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，局部心脏病理情况可以治愈〔如心律失常的病人安装起搏器等〕判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益5编辑ppt冠心病人术前评估指南应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度〔ClinicalPredictors〕病人的体能储藏〔FunctionalCapacity〕外科手术的危险程度〔Surgicalprocedure〕6编辑pptClinicalPredictors高危因素不稳定冠脉综合征急性心梗或近期内心梗，临床病症或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛〔CCSCIII或IV级〕失代偿性充血性心力衰竭7编辑pptClinicalPredictors高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病根底上有临床病症的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病8编辑pptClinicalPredictors高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病根底上有临床病症的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病9编辑pptClinicalPredictors高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病根底上有临床病症的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病10编辑pptClinicalPredictors中危因素轻度心绞痛〔CCSC分级I或II级〕心肌梗死>30天〔病史或病理性Q波〕代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病〔特别是胰岛素依赖型糖尿病〕肾功能不全11编辑pptClinicalPredictors低危因素高龄心电图异常〔LVH、LBBB和ST-T异常〕非窦性心律〔如房颤〕体能储藏差〔MET<4〕脑血管意外史高血压未控制12编辑pptSurgicalprocedure高危手术报导的心脏风险>5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和〔或〕血液丧失的手术13编辑pptSurgicalprocedure低危手术报导的心脏风险<1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术14编辑ppt体能评估〔MET,MetabolicEquivalent〕1MET

生活能否自理4METs

爬山，登楼

吃穿、自己上卫生间

平地走6.4km/hr

平地走1~2个街区

短距离跑

每小时走3.2~4.8km

做重家务活，擦地板或搬动重家俱

能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作

参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪15编辑ppt术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度16编辑ppt心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术急诊手术CABG<5年，无病症再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等〔>4METs〕低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差〔<4METs〕无创检查冠脉造影

体能良好或中等〔>4METs〕手术室体能差〔<4METs〕中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影

17编辑ppt心脏评估后的三种结局取消择期非心脏手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备〔内科治疗〕，降低手术风险可以手术低危和中危的病人急诊18编辑ppt心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉重建PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解病症，对明确的CAD病人可考虑血管重建术病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此后非心脏手术的风险，必须满足三个条件19编辑ppt心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉重建PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解病症，对明确的CAD病人可考虑血管重建术病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此后非心脏手术的风险，必须满足三个条件20编辑ppt非心脏手术前CABG的条件冠脉造影和冠脉重建术相加的风险不超过直接进行非心脏手术的风险冠脉重建能够显著降低此后非心脏手术的风险，降低的风险

>造影+重建的风险冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行21编辑ppt需要评价是否A<B-C

？冠脉造影和重建的风险A血管重建能降低多少非心脏手术的风险直接行非心脏手术的风险

B重建后再手术的风险C22编辑pptB〔直接行非心脏手术的风险〕尚无足够的前瞻性随机对照研究来估计预防性血管重建术降低围术期心脏风险的大小有关不做预防性介入，直接手术的风险资料很少Poldermans等研究了围术期用

受体阻滞剂，行高危手术的病人，30天死亡率为3.4%，非致死性心梗0%23编辑pptC〔冠脉重建后再手术的风险〕Eagleetal.〔高危非心脏手术〕Allen等的研究发现PTCA对此后非心脏手术期间致死性心脏事件的发生有保护作用MIDeathrateCABG0.81.7药物治疗2.73.324编辑ppt时间〔冠脉重建后再行非心脏手术〕Posner发现PTCA可以降低此后非心脏手术的风险，但两者的时间间隔须大于90天Kaluza研究显示假设两者时间间隔小于40天，那么支架再堵塞率和死亡率都上升，原因可能是手术应激激活了促凝系统有关CABG的研究结果与此相似，随着间隔时间延长，心脏原因导致的死亡率下降25编辑ppt现在的观点比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非心脏手术。最好间隔4至6周假设非心脏手术不能推迟至血管重建术后30天或更长时间，那么PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术26编辑ppt因此，该病例只应该考虑……？CABG

vs.

Dixon错误的选择，悲惨的结局27编辑ppt他们需要安装起搏器吗？28编辑ppt病例2男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石〞拟LC手术Bp110/80mmHg,HR65bpm既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好门诊心电图检查窦性心律频发室性早搏29编辑ppt病例2男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石〞拟LC手术Bp110/80mmHg,HR65bpm既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好门诊心电图检查窦性心律频发室性早搏30编辑ppt病例2心内科会诊〔8月21日〕建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常Hotter检查结果根底心律为窦性，最高102bpm，最慢45bpm单个房早7次单个室早2178次，平均91次/hr〔1.5/min〕长R-R间期11次，1.5~2.1s，其中>2s共5次，一次阻滞性房早，4次为Ⅱ度Ⅰ型AVB未见缺血性ST-T改变31编辑ppt病例3男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞外科请心内科和麻醉科会诊您有什么建议？32编辑ppt植入起搏器指征完全性房室传导阻滞心动过缓伴有病症充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期≥3.0秒或根本节律＜40bmpⅡ度AVB有病症，心动过缓双束支传导阻滞，有病症的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞双束支传导阻滞，有病症伴间隙Ⅱ度Ⅱ型AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起病症急性心肌堵塞后，持续性Ⅱ度AVB或完全性传导阻滞33编辑ppt双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？术前无任何病症，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献〔339例〕慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期开展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性34编辑ppt病例4男性，食管下端癌，行食管癌根治术术前心电图完全性LBBB既往有晕厥病史术前心脏内科会诊：……？术中……处理……35编辑ppt病人有高血压病史，需要推迟手术吗？36编辑ppt病例5老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，不规那么服用降压药入院血压180/120mmHg外科医生术前请心内科和麻醉科会诊我们会有什么样的表现呢？37编辑ppt高血压病高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因长时间未控制的高血压可引起血管硬化高血压器官损伤并发症冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动