内分泌科临床工作鱼骨图柏拉图对策拟定案例合集

内分泌科对糖尿病患者胰岛素笔注射技能不正确的原因分析品管圈鱼骨图柏拉图解析

糖尿病患者胰岛素笔注射技能的正确率低的要因评价表主题末端要因内容圈员打分情况总分是否是真因小原因提高糖尿病患者胰岛素笔注射技能的正确率注射步骤多，容易遗忘55555555545是护士培训不足53351333329否患者随访内容缺乏针对性31313513323否价格高53131511323否科室缺乏针对性流程指引55555555545是科室无直观的宣教资料及指引33351315125否指导注射胰岛素的时机关注不够（出院才指导）55555555545是缺少居家医疗废物处理点33135135327否缺乏规范胰岛素注射部位轮换记录卡31313131521否科室缺少直观的教育工具31313311319否宣教后缺少督导反馈55555555545是解析—鱼骨图分析法年纪大资浅针头患者护士医院流程指引排程督导环物人家属糖尿病患者胰岛素笔注射技能不正确的原因设计不合理未纳入医保范围医生不重视宣教形式单一嫌麻烦相关知识缺乏认为无危害从众心理认识不足好心为病人节省费用健康教育形式废用针头容器无现成特制容器文化程度低嫌麻烦相关知识缺乏相关知识风险教育不足相关知识缺乏资浅记忆力差宣教不到位未共同参加健康教育不重视相关知识缺乏从众心理嫌麻烦不重视认为无危害病人服装不便于注射部位的检查及轮换教育工具胰岛素种类繁多，难识别笔芯或特充无明确标识提示须摇匀废用针头定点回收处家庭社会环境住院时间时间短，难掌握特殊注射部位不方便暴露注射理解能力差宣教时机不当缺乏针对性流程指引未建立针对性的督导反馈宣教后缺少督导反馈表示由圈员票选所得要因缺乏针对性的风险教育培训不足无直观的宣教资料及指引缺乏规范胰岛素注射部位轮换记录卡随访内容缺乏针对性缺少直观的教育工具价格高缺少居家医疗废物处理点注射步骤多，容易遗忘指导注射胰岛素的时机关注不够（出院才指导）现状把握糖尿病患者胰岛素笔注射技能不正确操作柏拉图改善前柏拉图内分泌蓝光圈鱼骨图解析内分泌蓝光圈操作不熟悉教育不到位责任心不强缺乏质控记性差、视力差认识不足依从性低文化水平低训练方法单一方法不统一宣教未到位知识未掌握糖尿病患者越来越多缺乏规范流程

护士方法患者胰岛素贵护士工作繁忙其他对策评分表内分泌蓝光圈要因解决对策评价总分总分判定实施负责人对策编号可行性经济性效益性护士教育不到位加强护士胰岛素注射知识培训35273193♥施贤斌1加强护士沟通技巧的培训

17131949患者认识不足采用多种宜教方式反复宜教，提高患者胰岛素知识的认知程度35272789♥杨蒙婷2定期回访11171543缺乏规范化流程制定规范化流程35273597♥张琴3定期跟踪检查与质控13192355改善前柏拉图内分泌蓝光圈鱼骨图解析内分泌蓝光圈操作不规范意识不够责任心不强惰性、缺乏质控惰性认识不足依从性低文化水平低设备简陋标示不醒目宣教未到位知识未掌握缺乏培训环境

护士患者缺乏安全教育护士工作繁忙管理对策评分表内分泌蓝光圈要因解决对策评价总分总分判定实施负责人对策编号可行性经济性效益性非医务人员知识缺乏对患者及家属进行宣教35273193♥1注明垃圾桶名称

17131949医务人员意识不强定制本科室医疗废物作业流程35272789♥2加强培训、提高控感意识11171543病房设备单一改善环境、完善垃圾装置35273597♥3医疗垃圾桶放在显眼处13192355对策、内分泌蓝光圈加强对非医务人员的宣教制定规范化流程完善基础设施安琪安琪永不放弃!!解析(一)系统图一胰岛素笔注射技术不正确病人事他人误导胰岛素笔不同针头太贵没有模拟注射人宣教方法单一不丰富认识不够、不重视使用频率高物针头重复使用护士方法主动教导胰岛素笔操作次数少忘记宣教、慎独精神差宣教后未确认病人是否正确使用没有鼓励病人自己打教导水平参差不齐、规范性不够住院期间依赖护士打、自己打胰岛素次数少接受能力差，健忘与护士沟通少职责不明确、宣教没有计划恐惧或者抵触胰岛素未按正确步骤操作不重视，不愿意学宣教方法单一不丰富主动教导胰岛素笔操作次数少没有鼓励病人自己打教导水平参差不齐、规范性不够住院期间依赖护士打、自己打胰岛素次数少职责不明确、宣教没有计划安琪安琪永不放弃!!解析(二)注射技术不正确真因验证柏拉图安琪安琪永不放弃!!(三)系统图二胰岛素笔药物装卸不正确护士没有实践示范更换操作未重视更换的重要性仅口头教导，存在个人侧重点嫌更换麻烦，怕浪费药水病人接受能力差，健忘实践更换笔芯操作次数少根本不知道怎么更换胰岛素笔不同更换剂量不明确住院期间不需要或者很少更换笔芯更换步骤繁琐胰岛素笔设计缺陷事物人主观认识不够螺旋杆未退到位职责不明确解析安琪安琪永不放弃!!解析(四)药物装卸不正确真因验证柏拉图安琪安琪永不放弃!!现象真

因解决对策评价总分判定实施负责人实施日期可行性经济性实效性注射技术不正确病人自己实际打的次数少护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四打针时间到,让所有病人到固定场所打针19191755×宣教没有计划性不到位完善宣教内容，采用多样化方式进行宣教如：图片（卡片）、文字、示范、影像等35352999√对策一制定胰岛素笔操作服务剧本，内部员工培训考核、上岗353535105√对策二住院期间依赖护士打护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四邀请患者家属一同说服患者，鼓励患者自打13191547×护士职责不明确谁教笔不明确固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责31273189√对策三护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四护士教导次数少固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责31273189√对策三护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四更换笔芯不正确护士没有实际示范更换操作责任班下午查房时固定一段时间予以笔芯更换示教操作29173177×新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责353535105√对策五更换笔芯患者实际操作少患者出院前至少实际操作一次更换笔芯19313181×新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责353535105√对策五对策拟定对策一：完善宣教内容，采用多样化方式进行宣教对策二：制定胰岛素笔操作服务剧本，进行内部员工培训、考核对策三：固定每周1、3、5下午15:00-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责对策四：护士每天鼓励病人自己注射胰岛素笔，有疑问及时解答对策五：新开胰岛素笔需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责鱼刺图内分泌科标本采集管理缺陷发生率管理者思想不重视人病人不配合年轻护士标本保存不当专业知识不够标本管理责任心不强工人检验项目没开完整年轻医生无特殊标本容器防腐剂选择错误容器选择不合理抽血管选择错误无“冰壶”放置血标本时间标本未及时送检抽血时间点错误“院外检查”时间不正确试验方法不正确管理措施不合理无专人管理 方法物因果关联分析图缺陷原因分析冰山图解析——理论不正确鱼骨图人员其他

为什么病人胰岛素注射理论差物法病人接受能力差依从性差理论差责任心不足护士培训欠缺流动大资料不完善同类药多药物规格多工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多宣教不详细宣教内容欠完善欠标准流程图宣教流程欠完善解析——操作不正确鱼骨图人员其他为什么病人胰岛素注射操作不正确物法病人经济差依从性差培训少支持力差护士指导欠规范新护士多宣传资料示教笔种类不齐资料不齐工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多病人操作机会少示范时间短无定位工具标准流程不完善家属宣传栏不明显培训完无考核解析——要因选定表（理论）

解析——要因选定表（操作）末端原因验证内容验证方法确认时间验证人验证结果真因确认培训欠缺查看胰岛素注射培训资料查阅资料2-3

科室无完善的培训制度和资料是宣教不详细观察护士胰岛素注射宣教的内容护士查检表2-3

宣教时间不一，大多是出院前进行简单讲解是宣教内容欠规范查看护士胰岛素注射宣教的内容护士查检表2-3

宣教内容欠统一，没有使用教学用具是病人无考核询问和查看病人是否掌握胰岛素注射提问病人2-4

病人没有掌握或只是简单了解注射方法是病人操作机会少询问住院患者是否有机会自己注射胰岛素提问病人2-4

100%患者在住院期间没有进行较规范的胰岛素注射是解析——真因验证项目日期评估

注射方法

理论

正确合计总项目数注射部位皮肤食物准备血糖值消毒正确排气正确调剂量正确进针角度正确握笔手法正确按压正确低血糖知识储存方法正确有效期正确部位轮转正确酒精胰岛素针头111111111101111114135200010101101111083111111111011110134011111101001110105110011110010101961100111100101111071111111111101011381110111111101111390101011110101008正确合计68567988728496598正确合计194534负责：

正确率(%)70.3783.3362.96解析——真因验证（护士查检表）解析——真因验证（护士柏拉图）解析：人员为什么患者没记尿量设备方法环境由护理员通知患者护士没纸、没笔尿桶没刻度加床多、空间小走廊如厕不方便厕所环境卫生差宣教不足人力不足患者重视不够嫌麻烦医嘱没有及时执行情绪抵触量杯不足检查干扰没有做好交接班重视不足护理员不重视不懂方法解析：人员为什么患者没记饮水量设备方法由护理员通知患者患者护士没纸、没笔没有刻度的水杯宣教不足人力不足重视不足嫌麻烦医嘱没有及时执行情绪抵触忘记记录没有床边交接班重视不足

患者特殊试验知晓率因素影响原因分析内分泌科

问题点患者对宣教内容不理解要因分析打分鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1葛圈员2胡圈员3姣圈员4田圈员5维圈员6许圈员7顾总分宣教内容掌握程度不同医护轮转快12112119试验前医生未与患者充分沟通工作忙11121118宣教形式单一

332233319宣教不及时人力配备不足12112119护士工作繁忙121222212语言太专业，不够通俗易懂沟通技术欠佳222222214宣教次数不够患者经常不在221121110主动服务意识差11121129职责不明确

113232214患者对试验流程容易混淆特殊试验种类繁多111122210特殊试验复杂12121119宣教掌握程度差异文化程度差异121222212问题点宣教内容不详细要因分析打分鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1葛圈员2胡圈员3姣圈员4田圈员5维圈员6许圈员7顾总分宣教时间不够下医嘱时间过晚12112119患者检查过多，不在病房331211213医生对专科知识不熟悉经常轮转11211219宣教内容不统一医护沟通不足223322216医务人员未经过统一培训

11121118宣教时间少人力配备不足12112119对患者特殊试验知识掌握情况不知晓未及时向病人反馈121112210对患者宣教不完整特殊试验知识掌握不足332233319宣教内容不统一未经过统一培训2222