院感工作鱼骨图柏拉图对策拟定案例合集

原因分析料传染病防治法不清楚工作繁忙缺乏主动性专业知识不足缺少有效考核人网报人员与医生缺少沟通未进行有效总结和分析信息系统不完善电脑系统无预警机制医生传染病报告病种不清楚上报时限不清楚检查力度不够

反馈形式单一报告指标范

缺乏疫情报

首诊医生职围不清楚

告意识 责不明确医技科室 以隐私为名拒绝提供信息阳性结果反馈不及时不到位就诊卡办理管理者患者为何传染病报网络直报系统不稳定传染病病例筛查不全面人员患者信息填写不全信息提供不准确告率考核结果未反馈 制度流程不完善 不流程繁琐 达考核缺乏上报

医生参与培 流程制度 标考核结果未有效总结技术培训

训比率低培训制定流程未充分结合实际情况奖惩内容不明确监管不到位机培训方式单一培训内容不全面培训落实不到位法制表人：XX2019年4月30日同舟共济，真抓实干真因验证制表人：XX

2019年4月31日同舟共济，真抓实干传染病报告率低原因统计原因次数比率累积百分比监管不到位2831.11%31.11%培训落实不到位2618.89%60%信息系统不完善2428.89%86.67%制度流程不完善88.89%95.56%医技科室阳性结果反馈不及时不到位22.22%97.78%就诊卡办理人员患者信息登记不全11.11%98.89%管理人员的反馈形式单一11.11%100.00%合计90/

中医诊疗技术医院感染管理设施设备不齐全手卫生组织管理诊疗环境职业防护诊疗用品管理依从性低正确率低医护人员意识差院感意识差规章制度不健全领导不重视中医学校无相关学习与训练无空气消毒设备分区无明显标识诊疗区域无洁污分区物表不清洁未适时通风标准预防意识淡薄中医有创操作增多职业暴露后未及时处理一次性针具分类处理不规范无菌物品与非无菌物品混放复用针具未严格灭菌火罐、刮痧器具、敷熨熏浴类器具等使用及处理不规范盛装针具容器使用不当，且不消毒原因查找本项目主要因素分析使用柏拉图分析法针对现况调查时，组织管理、手卫生、诊疗用品管理、诊疗环境管理、职业防护等过程中不重视、不执行、不符合规范、知晓不正确的情况统计为不良情况。分析其不良频次、累积影响度，并绘制柏拉图。不良频率=不良数÷总检查数*100%累积影响度=累计不良数÷总不良数*100%主要因素分析中医诊疗技术医院感染管理基线调查不良情况分析不良项目不良频次不良频率%累计影响度手卫生18469.70%27.92%组织管理16562.50%52.96%诊疗用品管理14655.30%75.11%诊疗环境管理10539.77%91.05%职业防护5922.35%100.00%根据柏拉图“二八原则”，将80%的精力放在20%的问题上。项目组对手卫生、组织管理、诊疗用品管理三项主要影响因素，即根本原因。人员方法其他设备材料携带不便护理车无挂钩瓶子太大监督不足未相互监督护士长未定期检查医院管理制度不健全奖惩制度不明护理人员护士懒惰情绪不佳控制交叉感染意识淡薄缺乏使用手消液的意识实习生未做好带教工作新近人员未进行相关培训为何未养成使用手快喷的习惯？有缺货现象护士未及时清点护士长外出护士长未及时请领未及时进货消毒液有刺激消毒剂浓度高采购时未货比三家从未过提示牌摆放位置少未明确规定摆放位置病人多时间不充裕未适当增加护理人员管理者不够重视对未可见污染的标准洗手的要求执行淡漠无温馨提示牌解析一为何病人较多时未使用手快喷？方法人员其他设备材料护理人员控制交叉感染意识薄弱怀孕护士担心产生不良影响人员配置不足工作繁忙病人嫌手消液的气味不好病人排斥（心理）新进人员专业知识不强缺乏使用手消液的意识工作时间安排不合理分工不明确洗手方法繁琐医生消毒液粘稠不易干消毒液味道刺激病种杂医院管理制度不健全管理者重视不够抗菌皂液及流动水洗手可靠未及时下达医嘱未弹性排班奖惩制度不明从未有过提示牌无温馨提示牌解析一76.62%79.46%日期合计百分比％累计百分比％项目未明确规定摆放位置1114.2914.29从未有过提示牌4558.4472.73护理车无挂钩1418.1890.91奖惩制度不明79.09100合计77

日期合计百分比％累计百分比％项目洗手方法繁琐2635.6235.62奖惩制度不明810.9646.58抗菌皂液及流动水洗手可靠3243.8490.42控制交叉感染意识薄弱79.59100合计73

病人较多时间紧迫真因验证查检表忘记了，没养成习惯真因验证查检表真因验证问题点真因未养成使用手快喷的习惯无温馨提示牌护理车无挂钩病人较多时未使用手快喷抗菌皂液及流水洗手更可靠洗手方法繁琐呼吸科对抗菌药物使用强度高品管圈鱼骨图柏拉图Plan第一阶段计划-3－－－找出影响质量问题的主要原因原因频数百分比累计百分率联合用药5040%40%住院时间>平均天数3025%60%感染危重病例的比例2515%75%出院带药2110%80%高DDD值要比例188%88%初始治疗失败换药176%94%医院内感染比例44%98%其他32%100%主要原因基础疾病院内感染患者以从性差出院带药过多抗菌治疗相关知识低（初始治疗）責任心不強出院带药过多联合用药过渡经济问题疗程过长耐药问题社会问题规格高DDD药断药致换药剂量过大患者医生其他药品使用强度过高的原因分析Plan第一阶段计划-3－－－寻找影响质量问题的原因Ⅱ.现状分析12CRE预防和控制法人环境料、环管理因素培训因素缺乏相应的考核和激励机制科室无统一的流程缺乏培训后的效果评价机制缺乏各层级人员的培训制度医生因素抗生素使用和管理不到位相关人员流动人员意识缺乏物表环境手卫生流动人员执行率低病房定值菌交叉感染助理护士的管理不到位消毒耗材缺陷培训不到位缺乏物表消毒监测工具护士因素患者出入科消毒不到位床旁隔离执行不到位缺乏对流动人员管理的机制头脑风暴：护士（5人）、医生（3人）、RT（1人）以及助理护士（1人）Ⅲ.根因分析13观察记录200次CRE管理不规范行为80Ⅳ.制定措施145W1H法what（问题）why（原因）how（对策）when（时间）who（负责人）where（地点）ICU患者CRE的预防及控制床旁隔离措施欠缺制定具体流程并加强培训2017.4-2017.9呼吸四部隔离衣使用标准考核隔离衣用量监测2017.4-2017.9华宏领物系统未执行有效的手卫生加强培训、并开展执行率监测2017.4-2017.9呼吸四部教学室手卫生标准考核手消液、PE手套用量监测2017.4-2017.9华宏领物系统环境及设备消毒不到位制定助理护士工作细则、流程；制定助理护士质控标准及绩效奖励制度2017.4-2017.9呼吸四部酒精、含氯消毒剂用量监测环境物表消毒质控2017.4-2017.9呼吸四部

（三）改善重点

柏拉图显示操作不当及肠道感染累计百分比79%，根据80/20法则，最主要原因是操作不当、肠道感染。因此本圈将改善重点定为“操作不当”及“肠道感染”。五、解析其他设备人员方法操作不当护士宣教频率低患者依从性差培训：内容不全面、培训形式不规范、再培训不到位持续质量改进未落实培训书籍、光盘、影像、模具不完善腹带未及时清洗连接系统不严密、管路脱落口罩、紫外线灯、洗手设施、一次性肛袋使用不规范护士随访频率低接受能力差居家不规范换液居家换液空间设备缺陷报销政策差异透析龄延长，无菌意识下降透析液渗漏对老年人、接受能力差的患者培训方法不当腹透管路未及时更换季节因素重复使用碘伏帽患者私自不规范使用抗生素非专科护士腹透知识缺乏患者家属支持差知识缺乏，重视不够考核不严格未按时进行出口处护理其他护士环境患者肠道感染卫生意识差自身免疫力低下知识缺乏家属重视度不够宣教不全面季节因素经济条件差居家依从性差居家操作间卫生不达标营养不良饮食习惯差秋季食物易变质夏冬季温差大随访力度欠缺短信、电话随访频率低家访频率低宣教频率低未养成良好排便习惯洗手设施不完善操作间选择不合理六、对策拟定：问题点一

问题点

原因分析

对策方案评价

采

纳实施时间

提案人负责人

备注可行性经济性圈能力得

分

腹透患者操作不当

1患者依从性差1.腹透专科护士加强健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭丽斌对策一2.杜绝重复使用碘伏帽505040140

3.杜绝患者自己更换外接短管505040140

鲁冰4.杜绝患者在家经腹腔使用抗生素505040140

窦晓雅5.增加电话及短信随访力度504246138

王玉溪6.患者随访时再宣教，增强规范操作意识504650146

陈辉7.注重个人卫生464040126

窦晓雅

2换液不规范1.严格患者出院培训及考核464442132

高宏华时祥音对策二2.鼓励患者自己操作，尽量避免频繁更换操作者505040140

王新瑞3.规范戴口罩504240132

宗晓佳4.定时紫外线消毒504240132

罗杉5.腹透袋不可重复使用504040130

王新瑞

3居家换液空间设备缺陷1.督促患者配置口罩、紫外线灯、洗手设施等必须设备，并按规范使用504040130

高宏华郭丽斌对策三2.加强监管，杜绝腹透产品质量缺陷（如透析液漏液）404040120

窦晓雅

4客观条件1.提供最新报销政策文件，方便病人与报销部门沟通404030110

鲁冰

问题点

原因分析

对策方案评价

采

纳

实施时间

提案人

负责人

备注可行性经济性圈能力得

分

腹透患者肠道感染

1患者生活习惯差1.加强宣教，多与病人沟通，对于突出问题，共同寻找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.进行家访，现场指导，对于错误的观念、操作、生活习惯予以纠正464044130

对策四3.向其宣教优质病人案例，激励病人更好的管理自己，树立目标4448441362季节因素1.加强饮食指导及管理，尤其在夏、秋季节5050401402.病人及家属重视因季节因素引起的间接腹膜炎5050421423随访力度欠缺1.增强腹透护士责任心，有奉献精神384040118

2.增加随访频次5042461383.必要时进行家访30303090

注:全体圈员就每一评分项目以5、3、1分评分，圈员共10人，为要改善项目，经全员讨论，参考得分顺序，因有些对策具有共性，合并以后，共采纳以上四项加以实施改善。对策拟定：问题点二根因分析法知识更新慢宣教不到位

意识不强内容不统一医护沟通不够工具不统一照顾者更换频繁患者文化程度差异照顾者文化程度差异患者掌握不到位沟通障碍

患者治疗时间限制

交班疏漏

交班模式不统一医护沟通不到位内容不全缺乏相关知识步骤繁琐间歇导尿患者尿路感染率高

清洁方法不正确内容不全面缺乏总结

不彻底操作不规范不重视患者接受能力差

形式单一未重视护士知识掌握不全流程评估宣教管理监管力不够形式化方法不正确

交班不及时失效模式与效果分析失效模式失效原因RPN采取对策1.病原菌滋生与传播手卫生不到位210提高手卫生意识和依从性，加强监督监测

会阴清洁不合格315大便后清洗肛门及会阴区，监督监测

病房环境不清洁90保洁员管理，保洁用具消毒，加强督导2.尿道创伤导尿管润滑不够150采用亲水型导尿管

间导操作不规范350加强培训和督导力度，严格按规范操作3.产生耐药菌抗菌药使用不合理256耐药菌监测，合理选用药物，药师指导4.膀胱功能再训练介入时机不及时责护宣教不到位70加强培训和督导力度5.未能及时调整间歇导尿次数饮水计划未执行144统一量杯，宣教的重要性

排尿日记未规范记录56发放记录本，每班查看和督查

残余尿量未监测144规范测定频率，加强监督监测6.患者及家属对疾病不重视膀胱管理不重视144加强培训和宣教力度抗菌药物使用现状P2案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

法规制度设备因素环境因素医生因素医院管理因素员工培训不到位职能监管不力信息化建设不完善住院患者抗菌药物使用率分级管理授权不到位培训不到位抗菌药物品种架构不合理抗菌药物知识缺乏趋利培训不到位制度不健全案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率改善前柏拉图目标和措施D目标：规范住院患者抗菌药物合理应用案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率

原因分析

主要问题应对措施负责部门医院管理因素职能部门监管不力1、加强监管，每月处方、病历点评，就存在问题与临床积极反馈沟通2、依照相关规定对不合理用药进行单向处罚2、每科指定专人负责抗菌药物使用管理医政科药剂科感染管理科医生因素抗菌药物知识缺乏1、加强专业知识培训2、健全各项制度医政科法规制度1、分级管理授权不到位2、制度培训不到位1、进行分级授权培训2、加强制度培训医政科设备因素信息化建设不完善不断加强信息化建设信息科环境因素抗菌药物品种架构不合理规范抗菌药物品种品规药事管理委员会维护流程欠规范管理更换不及时喂养不耐受器官功能发育不全人员患儿胎龄小体重轻吸吮差长期肠外营养(静脉营养）胃肠道功能发育不完善未早期母乳喂养未锻炼患儿非营养性吸吮能力喂养不耐受住院时间长病情危重家属母乳分泌不足拔奶方式不正确心理因素生理因素宣教不到位母乳运送率低自身免疫力低家庭因素距离医院太远运送流程欠完善医务人员重视度不够对NBSI重视不够知识缺乏对NBSI知识掌握不全系统培训不足合作欠缺医-护-技-管合作意识欠缺对预防NBSI重要性认识度不高医-护-技-管合作方法欠缺观察不够观察不及时观察不全面物业工人知识缺乏系统培训不足静脉治疗仪器设备呼吸机辅助呼吸外周静脉PICC置管反复穿刺日常维护流程欠规范手卫生无菌操作消毒方法欠缺消毒作用时间不足洗手不彻底无创呼吸机维护不到位有创呼吸机反复气管插管无菌观念不强气道清理方法欠规范消毒流程欠规范其它流程欠完善监督缺乏有效监督机制培训无定期考核制度监督力度不够系统培训不足医源性操作管理制度考核为什么极低出生体重儿会发生院内血流感染？要因确定真因验证真因确定五、解析要因分析制图人：制表日期：20xx年7月22日要因选定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根据“80/20”原则,≥22分为要因，选定12项。维护流程欠规范管理更换不及时喂养不耐受器官功能发育不全人员患儿胎龄小体重轻吸吮差长期肠外营养(静脉营养）胃肠道功能发育不完善未早期母乳喂养未锻炼患儿非营养性吸吮能力喂养不耐受住院时间长病情危重家属母乳分泌不足拔奶方式不正确心理因素生理因素宣教不到位母乳运送率低自身免疫力低家庭因素距离医院太远运送流程欠完善医务人员重视度不够对NBSI重视不够知识缺乏对NBSI知识掌握不全系统培训不足合作欠缺医-护-技-管合作意识欠缺对预防NBSI重要性认识度不高医-护-技-管合作方法欠缺观察不够观察不及时观察不全面物业工人知识缺乏系统培训不足静脉治疗仪器设备呼吸机辅助呼吸外周静脉PICC置管反复穿刺日常维护流程欠规范手卫生无菌操作消毒方法欠缺消毒作用时间不足洗手不彻底无创呼吸机维护不到位有创呼吸机反复气管插管无菌观念不强气道清理方法欠规范消毒方法欠规范其它流程欠完善监督缺乏有效监督机制培训无定期考核制度监督力度不够系统培训不足医源性操作管理制度考核为什么极低出生体重儿会发生院内血流感染？制图人：制表日期：20xx年7月22日为要因专科落实不到位查检后数据统计5W2H法查检要因确定真因验证真因确定五、解析真因验证制表人：制表日期：20xx年8月2日柏拉图79.86%护理操作方法欠规范流程细则不具体院感知识的系统培训不足无有效督查查措施PICC维护专人负责专科落实不到位无定期手卫生考核制度物业工人系统培训不足对预防NBSI重要性认识度不高患者，家属护士环境方法重视程度执行力年龄文化程度不重视参与少知识缺乏两班间无清场

通风不良表示要因没有统一标准床位拥挤监管力度不够宣教流于形式责任心无菌意识差知识不全面新护士多多观察不到位培训不到位隧道口体温工作量大工作状态不佳情绪深静脉导管感染率高要因分析

注：全体圈员就每一评价项目，依原因比重、可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式；优5分、可3分、差1分，共6人，总分120分，根据“80/20”原则，选定112分以上为可行对策，共圈出3个对策。

问题原因分析对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号血透深静脉导管感染因素护士观察不到位110护士知识不全面，宣教流于形式提高肝素封管液浓度118√2015.7.8

①患者知识缺乏，不重视加强导管自我护理宣教100合理选择抗凝方案92正压封管84患者因素纠正其饮食习惯，不油腻112√2015.7.8

②减少感染等疾病75透析充分70控制血红蛋白量72适当运动79预防低血压80血管条件差更改血管通路60血管狭窄更改血管通路60导管使用年限长更换管路或血管通路53对策拟订院感科对导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图要因选定要因评定情况根据选出的要因，采用要因评分法对30人不记名投票进行真因验证制表人：XX

日期：2019年4月12日同舟共济，真抓实干序号原因得分百分比累积百分比1未落实每日评估2831.11%31.11%2监管力度不够2628.89%60%3培训不到位2224.45%84.45%4考核制度不健全77.78%92.23%5物表清洁消毒不规范44.44%96.67%6插管时易损伤尿路33.33%100%

合计90100%

导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率低原因分析管理因素 环境因素物表清洁消毒不规范制度不健全 相关人员职责不清洁净系统滤网未定时更换 感染患者与非感染患者未绝对分区考核制度不健全防控措施方案落实不到位 病床终末消毒未彻底 单间隔离病人不便于查看尿管留置时间过长未落实每日评估 监管力度不够保洁员责任心不强尿管过长易牵拉为什么导尿管相关患者依从性差患者易躁动新进护理人员技术不熟练插管时易损伤尿路手消液配备不足导尿管选择不当尿路感染防控措施执行率低防范意识差 无明确操作规程 核查方法不正确 导尿管可供选择少Cauti临床诊断不清信息系统未提示感染风险未认识到防控重要性未及时查看引流袋人员因素置管前中后防控要点不掌握培训不到位无固定管道装置设施因素核查表