二篇五章肺结核修改后

2023/12/281第二篇呼吸系统疾病

肺结核

pulmonarytuberculosis杨玉梅学时数：4学时

第七章2023/12/284

讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，肺结核的治疗原则熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种了解肺结核的流行病学，抗痨药物的作用机理及常用化疗方案，大咯血的处理2023/12/285概述

肺结核（pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病；是全球关注的公共卫生和社会问题；也是我国重点控制的主要疾病之一。2023/12/286概述病理特点：结核结节、干酪坏死、空洞形成临床表现：全身症状:低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血等十九世纪结核病被称为“白色瘟疫”2023/12/287流行病学一、全球疫情

WHO统计，全球有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与GDP的低水平相对应结核病在传染病死亡中占第二位2023/12/288二、我国疫情

我国2010年进行了第五次结核病流调,当前疫情如下：

1.高感染率

年发病例100万，发病率78/10万2023/12/2892.高患病率

2010年活动性肺结核499万，患病率459/10万↑涂阳肺结核患者72万，涂阳率66/10万↓菌阳肺结核患者129万，菌阳率119/10万↓结核病死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万TB/HIV双重感染患者约2万2000年活动性肺结核患病率为367/10万

涂阳率为122/10万

菌阳率为160/10万

2023/12/28103.年递降率低

2000～2010年间涂阳患病率和结核病死亡率下降幅度分别达60.9%和52.8%，年递降率分别达9%和8.3％4.高耐药率

每年新发MDR-TB约10万人耐药性

概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌

天然耐药（自然变异）继发耐药（基因突变）2023/12/28115.死亡人数多

结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万6.中青年患病多

15～59岁年龄段占61.6％2023/12/28127.地区患病率差异大

西部地区高，东部地区低8.实施DOTS项目的地区患病率低

我国从1992年起在广东、新疆等13个省市自治区实施DOTS策略，2000年肺结核几项患病率均明显低于非项目地区2023/12/2813对策1.提高治愈率：85%2.扩大服务面：更多发现病人，不发达国家达60%～65%，发达国家达85%3.WHO于1993年4月向全世界宣布：结核病处于全球紧急状态4.1995年WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容5.WHO于1996年将3月24日定为TB宣传日2023/12/2814结核分枝杆菌1.分人、牛、非洲、鼠等型人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌2023/12/2815

2.多形性T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状

3.培养生长缓慢（馋、懒），增代时间为14～20小时，培养时间一般为2～8W4.涂片染色具有抗酸性—抗酸杆菌2023/12/28165.抵抗力强（四怕四不怕）对干燥、冷、酸、碱抵抗力强；喜阴湿、怕日热（阴湿处存活5～7m，烈日曝晒2h，煮沸5min杀灭，吐痰于纸上焚烧立刻死亡），75%酒精接触2min能杀死，10W紫外线灯距照射物0.5～1m，照射30min有明显杀菌作用2023/12/2817６.菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类类脂质的作用与组织坏死、干酪液化、空洞发生及变态反应有关—免疫反应和变态反应菌体蛋白质是结核菌素的主要成分—皮肤变态反应多糖类与免疫应答有关—血清反应2023/12/2818结核病在人群中的传播1.传染源

痰涂片阳性的肺结核患者2.传播途径

呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖道

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径3.易感人群2023/12/28194.影响传染性的因素

传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少空间含结核菌微滴的密度及通风情况接触的密切程度和时间长短个体免疫力2023/12/28205.化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后肺结核患者痰中结核菌量呈对数减少化疗2周后减少至原有菌量的5％4周后减少至原有菌量的0.25％结核菌活力也减弱或消失

2023/12/2821病理（一）结核病的基本病理变化

１.渗出性病变２.增殖性病变３.变质性病变（干酪坏死）2023/12/2822（二）病理变化转归1.干酪样坏死2.液化与空洞形成2023/12/28233.播散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部2023/12/28244.病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶2023/12/2825结核病的发生与发展1.原发感染

是否感染：取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡巨噬细胞固有的吞噬杀菌力潜伏期4-8周初次吸入结核菌引起肺内病变者称原发感染或原发性肺结核原发病灶可沿肺门淋巴管扩散到肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征人体通过特异性细胞免疫可使原发性肺结核愈合，亦有少数成潜在病灶2023/12/2826肺结核病自然过程示意图侵及支气管或淋巴结支气管瘘1.直接侵入2.经淋巴管逆流3.胸膜变态反应抵抗力低，变态反应高干酪坏死经支气管排出动脉压低，血循环差支气管播散感染菌量大，毒力强，机体免疫力低原发灶破坏肺静脉少量结核菌分批入血2023/12/28272.结核病免疫和迟发性变态反应

结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫,形成结核结节细胞免疫保护作用以Th1为主，Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力结核菌→巨噬细胞首先反应→分泌IL-1、IL-6、TNF-α→淋巴细胞、单核细胞聚集→结核肉芽肿，限制和杀灭结核菌巨噬细胞活化（含结核菌抗原）作用于致敏T淋巴细胞→释放多种可溶性淋巴因子→毛细血管通透性增加→巨噬细胞活化、聚集、浸润2023/12/2829迟发性变态反应(Ⅳ型变态反应)

1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与

2023/12/2830Koch现象－1890年Koch观察到初次感染结核菌的豚鼠与再次感染结核菌的豚鼠出现不同的反应初次感染结核菌的豚鼠易播散到全身而死亡再次感染：对3～6周前受少量结核菌感染和结核菌素皮试阳性的豚鼠注射同等量的结核菌，病灶无扩散，亦无死亡2023/12/2831（3-6周后）再次2至3天后局部红肿,深溃烂，播散至全身而死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应免疫与变态反应的关系尚不清楚，复杂二者大致相似，又有独立方面，变态反应不等于免疫反应多数情况下是相辅相成：免疫反应增强，变态反应也增强，反之亦然2023/12/28333.继发性结核

继发性结核是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病继发性结核有内源性复发和外源性重染两种情况继发性结核病与原发性结核病有明显的差异继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗2023/12/2834

继发性肺结核发病有两种类型：一种是发病慢，病情较轻另一种是发病快，病情较重，多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱及免疫功能受损患者2023/12/2835临床表现一、症状１.全身结核中毒症状低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振

２.呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

3.结核血行播散时可有高热

肺结核的症状可轻可重、可多可少、多种多样常被误诊2023/12/2836二、体征取决于病变性质和范围1.范围小2.范围较大或干酪样坏死3.较大的空洞性病变4.大范围的纤维条索影5.结核性渗出性胸膜炎6.支气管结核7.结核性风湿症2023/12/2837望触叩听浸润性肺结核2023/12/2838望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液2023/12/2839望触叩听干酪样肺炎2023/12/2840望触叩听继发性肺结核所致毁损肺2023/12/2841（一）影像学

特点：“新老”并存，无特异性

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

（二）结核菌的检查确诊依据

方法：标本收集、痰涂、培养、药敏、PCR

（三）纤维支气管镜检查

（四）结核菌素试验

（五）γ-干扰素释放试验比PPD更敏感和更特异，不受既往卡介苗干扰，但不能区分隐性感染或活动性结核

实验室和其他检查

2023/12/2842肺结核诊断一、诊断方法（一）病史和症状体征

1.症状体征情况

2.诊断治疗过程

3.肺结核接触史2023/12/2843一、诊断方法（二）影像学诊断

胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以早期发现，确定病变范围、部位、性质、有无空洞及大小、有无活动性，亦是临床分型的主要依据2023/12/2844（三）痰结核分枝杆菌检查

痰菌检查不仅是确诊肺结核的最可靠依据，而且是判断有无传染性、判断疗效的有力证据

1.痰标本收集

2.痰涂片检查涂片(+)5000～10000个/ml3.痰培养阳性1000个/ml4.药物敏感性测定

5.其他检查技术如PCR、核酸探针等（四）纤支镜检查2023/12/2848（五）结核菌素试验目前WHO和国际防痨和肺病联合会推荐纯蛋白衍生物(PPD)，PPD－RT23（1958，丹麦）

2023/12/2849（五）结核菌素试验

应用的目的及意义①健康人群普查、测定人体是否感染过结核菌②了解是否有活动性肺结核、尤其是未接种卡介苗＜3y（特别是1岁以下）婴幼儿2023/12/2850

用法及结果判断：

PPD1:100000.1ml(1TU)强阳性常提示体内有活动性结核灶

1:20000.1ml(5TU)PPD城市居民结核感染率在60%以上，一般阳性意义不大

左、右前臂屈侧皮内注射，48-72h看结果2023/12/2851PPD（硬结直径）

<5mm(-)：阴性

5～9mm(+)：弱阳性

10～19mm（++）：阳性

≥20mm（+++）：强阳性或<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎亦为强阳性反应。

2023/12/2852肺结核诊断二、肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选2.是否为肺结核3.有无活动性4.是否排菌5.是否耐药6.明确初治、复治2023/12/2854肺结核诊断三、肺结核分型标准和诊断要点

1999年我国制定了新的结核病分型标准突出了对痰菌检查和化疗史的描述，取消了按活动性及转归分期的分类。2023/12/2855三、肺结核分类标准和诊断要点Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核肺结核分型2023/12/2856（一）肺结核的分类标准和诊断要点1.原发型肺结核（Ⅰ型）含原发综合征及胸内淋巴结结核

2023/12/28571.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化2023/12/2858原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶2023/12/28592.血行播散型肺结核（Ⅱ型）含急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核2023/12/2860急性粟粒型肺结核发生：原发性肺结核发展而来，继发于肺内或肺外结核，尤于机体抵抗力低下或结核菌量大，毒力强时临床特点：多见于婴幼儿和青少年；全身中毒症状重+呼吸困难；常伴结核性脑膜炎；胸片：两肺满布均匀粟粒状影（大小一致，密度相等、分布均匀，直径1-3mm),边缘模糊，可融合，一般发病两周出现可伴有小的肺泡性渗出病变2023/12/2861双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样患者男性，22岁，毕业后找工作劳累后出现高热，伴昏迷7天，颈强直,入院呼吸困难明显，急诊X胸片示：两肺野呈分布均匀，密度均匀，大小均匀的细小粟粒样结节样阴影2023/12/2862血行播散型肺结核（Ⅱ型）2023/12/2863亚急性或慢性血行播散型肺结核临床特点:①多见于成年人②结核杆菌由肺内或肺外（骨关节、泌尿生殖道及肾上腺等处）结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变③全身中毒症状较上者轻④病情发展慢,但时好时坏⑤典型X线胸片:”老中青三结合”:大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主。新老病灶重叠,细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变慢性粟粒性肺结核病多见于成年人，这时肺原发综合征业已钙化痊愈，间隔时间可为数月甚至数年2023/12/28653.继发型肺结核（Ⅲ型）

含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等。（1）浸润性肺结核（2）空洞性肺结核（3）结核球（4）干酪肺炎（5）纤维空洞性肺结核发生:

1)原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低下时(内源性感染)

2)与开放性肺结核患者密切接触(外源性感染)临床特点:

1)临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同

2)典型X线胸片:好发于上叶尖后段、下叶背段;

大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影;

可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球浸润性肺结核2023/12/2867渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚2023/12/2868增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在2023/12/2869浸润性肺结核患者，男性，23岁，城市居民，因轻度咳嗽、咳痰3周，咯血丝痰3天就诊，伴轻度午后低热及夜间盗汗。2023/12/2870干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型2023/12/2871患者男性，68岁，两个月前自觉乏力、盗汗，偶有咳嗽、午后发热，体温在37～39℃，应用头孢菌素抗感染治疗症状无好转，咳嗽加重，体温达40℃，痰细胞学阴性，痰抗酸染色涂片：阳性右上肺野见大片状阴影，下缘清楚，密度不均2023/12/2872结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶2023/12/2873右上肺结核球2023/12/2874左上肺结核球钙化2023/12/2875慢性纤维空洞性肺结核发生:诊断不及时,治疗不当，强调正规化疗临床特点:

1)病程慢性经过,恶化与好转交替;2)临床症状反复发作;

3)痰菌常阳性;

4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张

2023/12/2877患者男性，63岁，因反复咳嗽、咳痰10年，间断咯血在当地医院诊为肺结核，曾行间断的、不规则的抗结核治疗，此次因低热、咳嗽、咯血入院2023/12/2878浸润性肺结核2023/12/2879

干酪性肺炎2023/12/2880

空洞性肺结核2023/12/2881慢性纤维空洞性肺结核2023/12/28824.结核性胸膜炎（Ⅳ型）含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸2023/12/2883结核性胸膜炎IV型患者男性32岁，拔河比赛后出现呼吸困难，问病史，近1月间断有全身乏力、夜间盗汗。X线胸片：左侧胸部自第3肋骨以下呈外高内低均匀致密阴影，左心缘及左肋膈消失。2023/12/28845.其他肺外结核（Ⅴ型）按部位和脏器命名6.菌阴肺结核2023/12/2885什么叫菌阴肺结核？为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核2023/12/2886菌阴肺结核诊断标准①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排出其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BAL液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可诊断。2023/12/2887肺结核诊断（二）痰菌检查记录格式涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）（无痰），（未查）2023/12/2888肺结核诊断（三）治疗状况记录

1.初治①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗未满1个月的患者2023/12/28892.复治①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。2023/12/2890

肺结核诊断四、肺结核的记录方式按结核病的临床分型、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写；并发症、并存病、手术等可依次记在化疗史后2023/12/2891

四、肺结核的记录方式如：原发型肺结核右中涂（－）初治继发型肺结核双上涂（＋）复治并发症：自发性气胸、肺不张并存病：矽肺、糖尿病手术：肺切除术后、胸廓成形术后

2023/12/2892（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病鉴别诊断

2023/12/2893右上肺肺炎2023/12/2894肺癌2023/12/2895右上肺肺脓肿2023/12/2896支气管扩张2023/12/2897

结核病的化学治疗一、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。二、化疗的主要作用：

1.杀菌作用

2.防止耐药菌产生

3.灭菌2023/12/2898结核病的化学治疗三、化疗的生物学机制：

1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用

2.耐药性

3.间歇化疗（延缓生长期）

4.顿服2023/12/2899结核病的化学治疗四、常用抗结核药物

全杀菌剂：INH、RFP

半杀菌剂：SM、PZA

抑菌剂：EMB、PAS、1321Th（氨硫脲）、KM、2023/12/28100A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图2023/12/28101表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0

S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg2023/12/28102五、统一标准化疗方案１.初治涂阳：2HRZE/4HR；2H3R3Z3E3/4H3R32.复治涂阳：2HRZSE/6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33.初治涂阴：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3结核病的化学治疗2023/12/28103六、耐药肺结核详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况尽量作药敏试验严格避免只选用一种新药加到原失败方案WHO推荐尽可能采用新一代氟喹诺酮类不使用交叉耐药药物2023/12/28104治疗方案至少含4种二线的敏感药物，至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟胺、PAS或环丝氨酸；药物剂量依体重加强期8个月，总疗程20个月或更长监测治疗效果最好以痰培养为准2023/12/28105如何设计MDR-TB治疗方案例：患者在采用初治涂阳方案治愈后两年复发，药物敏感试验发现对H-R-S耐药。答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)Cm卷曲霉素Pto