心肺复苏与并发症预防

心肺复苏1编辑ppt猝死的病因冠心病：是猝死的主要原因，占60％左右。中老年人尤为多见，尤其急性心肌梗死是心搏骤停的最常见原因。我国十三亿人计，每年54万死与心脏猝死。病毒性心肌炎：健康的青壮年不少见急性出血性胰腺炎：暴饮暴食、酗酒诱发血管瘤破裂药物过敏中毒2编辑ppt2023/12/2831ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心跳骤停后4-8分钟内建立根底生命维持心跳骤停后4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持〔ALS〕，那么病人的生存率达43%。4分钟后CPR只有17%能生存。时间就是生命，心跳骤停的严重后果以秒计算。15秒：抽搐30秒：呼吸停止1-2分钟：瞳孔固定4分钟：糖无氧代谢停止5分钟：脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止6分钟：神经元不可逆性损伤3编辑ppt?2021美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南??2021美国心脏协会心肺复苏指南?4编辑ppt根底生命支持按压速率至少为100次/分。成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一〔婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米〕。保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断防止过度通气5编辑ppt医务人员在查看患者时应检查其有无反响，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，那么施救者应疑心发生心搏骤停。整个评定时间应少于10S。取消“看、听和感觉呼吸〞每2分钟交换一次按压职责6编辑ppt按压－通气比率建议值(30:2)。在?2021指南?中，仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸〔每分钟大约8至10次呼吸〕。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。7编辑ppt建议将成人、儿童和婴儿〔不包括新生儿〕的根底生命支持程序从A-B-C更改为C-A-B〔胸外按压、开放气道、人工呼吸〕。理由：发现心搏骤停最高存活率均为有目击者的心搏骤停，而且初始心律是心室颤抖(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，根底生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，胸外按压往往会被延误。C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间8编辑ppt继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。9编辑ppt〔2021AHA〕心搏骤停的第一时间内必须采取的3项行动：启动急救系统立即胸外心脏按压准备除颤器注意：先按压，后除颤，应于CPR3min内除颤。10编辑ppt11编辑ppt〔2021AHA〕强调高质量不间断的胸外心脏按压无经验的抢救者可仅作胸外心脏按压。除颤器充电及准备过程中应连续胸外心脏按压，间隔要少于10s。胸外心脏按压过程中，判断心肺复苏时间应少于10s。建立血管通路、用药和高级气道设施安置等措施应在不干扰胸外按压或延搁除颤的前提下开展。不提倡心前区叩击。12编辑ppt〔2021AHA〕呼吸道管理：应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置(I级)。在CPR期间应用声门上气道装置替代气管插管。不再推荐对心搏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。推荐应用呼气末二氧化碳分压值监测CPR质量和识别是否自主循环恢复〔ROSC〕。CPR过程中主张吸入100%纯氧浓度。循环恢复后，应将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，维持动脉氧合血红蛋白饱和度94-96%。13编辑ppt〔2021AHA〕自主循环恢复〔ROSC〕后，应加强各脏器功能维护，主张尽早冠脉造影识别急性冠脉综合征，进行经皮冠脉介入治疗〔PCI〕及亚低温疗法，以建立有效循环及促进神经功能恢复。14编辑ppt电击治疗尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤抖到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。15编辑ppt与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击。双向波/单向波除颤仪，尚未确定第一次双相波电除颤的最正确能量。如果首次双相波电击没有成功消除室颤，那么后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。前-侧电极位置是适宜的默认电极片位置。16编辑ppt17编辑ppt18编辑ppt19编辑ppt三、心脏电复律装置(除颤器)一般由4局部组成电极板心电示波器指示能量输出同步触发显示20编辑ppt(1)同步放电：由患者R波触发放电,放电时间在R波降支上(或R波开始后30ms处)。意义:防止放电击中心脏易损期心室易损期：T波顶峰前后心房易损期：R波下降S波出现之时21编辑ppt同步放电适用范围:除心室扑动、颤抖以外的各种快速性心律失常。同步放电本卷须知:选择R波高大、T波小的导联排除大的伪差确保除颤器准确感知,防止误触发22编辑ppt(2)非同步放电方式:在心动周期任一时刻放电非同步放电适用范围:只适用于心室颤抖、扑动。注意！室颤或室扑+同步方式=不放电23编辑ppt电击部位：前-侧〔anterior-lateral)位:右锁骨下、胸骨右缘—心尖乳头偏左。优点:操作方便，施术快。前-后〔anterior-posterior)位:左4肋间隙—左肩胛下。优点:成功率高，单手操作不易触电。24编辑ppt体外除颤电能量选择：心室颤抖200~300瓦•秒心房颤抖100~200瓦•秒心房扑动80~100瓦•秒阵发性室速100瓦•秒阵发性室上速50~100瓦•秒25编辑ppt急症电击—因心律失常而伴有血液动力学变化(休克、心衰、心绞痛)，威胁到生命，而须立即终止心律失常。常用于:室扑、室颤：首选电击，无禁忌证。室性心动过速：药物治疗无效。26编辑ppt(3)室上性心动过速：药物无法控制,出现血液动力学障碍。(4)AMI出现房扑、房颤，血液动力学障碍。(5)WPW伴房扑、房颤、或逆传型室上速,心室率快速,药物无法控制。

27编辑ppt双相波(BWF)明显优于单相波(MWF)BWF可降低除颤能量；BWF仅用MWF60%的能量，可取得相同的除颤效果。BWF比MWF有更高的除颤成功率。BWF取得成功的电击次数及所需总能量均低于MWF。28编辑ppt室颤持续时间粗颤细颤静止注意：室颤为细颤，电击无效，应注射肾上腺素及心外按压，使之变为粗颤。不应误判为细颤而一直不电击，丧失抢救时机。29编辑ppt起搏对于无脉性心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有病症的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反响的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。30编辑ppt高级心血管生命支持

2021版主要更改如下：建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化了传统心脏骤停流程，强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。31编辑ppt建议输注增强节律药物，作为有病症的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。建议使用腺苷，因为它不但平安，而且在未分化的、规那么的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。32编辑ppt肾上腺素静脉：每3-5分钟1mg。(2021AHA:目前较一致的意见是大剂量肾上腺素虽可能增加自主循环的恢复，但不能增加出院存活率及神经系统、脑功能的恢复率，甚至因增加心肌氧耗，影响心内外膜血流，导致心肌收缩带的坏死，产生迟发性心律失常。)血管升压素静脉：40U即可替代首剂量或第二次剂量的的肾上腺素。33编辑ppt2021AHA:阿托品：不再主张无脉性电活动〔PEA〕和停搏的处理时常规使用阿托品。对病症性或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，可考虑体外起搏。但起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。34编辑ppt2021AHA:胺碘酮:该药可改善院外CPR患者的入院存活率，作用优于利多卡因，2021年版指南推荐使用。用法：在CPR2min后室颤仍然存在时静注300mg，必要时可重复150mg。用于持续性室速、室颤,可改善电转复效果，控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴Q-T间期延长的多形性室速、未明确诊断的宽QRS波心动过速。对严重心功能不全的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药物。对室速持续时间长、血流动力学不稳定的患者仍以电复律为首选。35编辑ppt2021AHA:利多卡因：是治疗室性心律失常常用药物，但治疗血流动力学稳定的持续性室速疗效并不好，合并心力衰竭的室性心律失常者也不首选，2021年版指南并不推荐使用。心肌梗死后预防性用药不仅会提高除颤域值、降低除颤的成功率，而且增加死亡率、诱发阿-斯综合征的可能性比较大。36编辑ppt2021AHA:腺苷：2021年版指南推荐:可用于治疗稳定性的、节律规整、形态一致的宽QRS波心动过速。用法用量：首剂6mg2秒内快速静脉推注，如心动过速未终止，那么可在1～2min后给予第2剂和第3剂各12mg。需注意的是，本品快速静脉推注不良反响十分常见。该药一过性副作用为皮肤潮红、呼吸困难、胸痛。37编辑ppt2021AHA:碳酸氢钠：并不提高除颤成功率和生存率。因而使用碳酸氢钠时应掌握以下原那么：建立有效通气有血气监测，pH＜7.1心跳骤停时间长于10分钟有严重的代谢性酸中毒或心跳骤停前有代酸存在，特别心跳骤停伴高钾血症，三环类抗抑郁药物中毒时掌握宁酸勿碱的原那么，注意监测用药后的电解质和血浆渗透压等。38编辑ppt心肺复苏并发症肋骨骨折胸骨骨折、肋骨胸骨别离、气胸、血胸、肺挫伤心房/心室破裂/心包损伤致心包填塞肝脾撕裂/延迟破裂、胃破裂吸入性肺炎骨髓栓子/脂肪栓塞39编辑ppt胸外心脏按压常见错误按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这样容易引起骨折。定位不正确，向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨及肋软骨骨折，导致血胸、气胸。按压用力不垂直，导致按压无效或骨折，特别是摇摆按压更容易出现严重并发症。抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不够，按压深度达不到5cm。40编辑ppt胸外心脏按压常见错误冲击式按压、猛压，效果差，易导致骨折。放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压错误，引起骨折。放松时未能使胸部充分松驰，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。按压速度不自主过快过慢，影响按压效果。41编辑ppt心肺复苏病例1患者，69岁，因反复腹痛1月余，加重2小时余入急诊门诊。行心电图检查过程中，患者突然意识丧失、肢体抽搐心电图示室颤42编辑ppt43编辑ppt立即胸外心脏按压，同时准备除颤仪胸外心脏按压约2分钟，患者神志转清、应答准确心电图示：恢复窦性心律，急性下壁后壁心肌梗死44编辑ppt心肺复苏病例2患者，65岁，因胸痛1小时，突发意识丧失10余分钟入急诊门诊。查体：瞳孔散大，未扪及颈动脉搏动，无自主呼吸，四肢湿冷，皮肤花斑。监护示室颤45编辑ppt措施：

心肺复苏

15秒钟内完成气管插管

30秒钟内完成第1次电除颤

药物治疗46编辑ppt电除颤：

200J-360J双相波电除颤，共8次

期间间断应用肾上腺素、胺碘酮及其他抢救药物

47编辑ppt药物：肾上腺素1mg，iv，每3~5分钟重复1次胺碘酮300mgiv，10~15min后,150mg重复注射5%GS50ml+胺碘酮1200mg，2.5ml/h持续泵入(前6h),继之1.5ml/h〔18h〕血管活性药物〔血管加压素/垂体后叶素？〕多巴胺、阿拉明48编辑ppt49编辑ppt拜阿司匹林300mg胃管内注入氯吡格雷600mg胃管内注入阿托伐他汀80mg胃管内注入依诺肝素0.4mlih质子泵抑制剂50编辑ppt51编辑ppt52编辑ppt53编辑ppt54编辑ppt55编辑ppt56编辑ppt颅脑CT：

1.脑CT平扫未见明显异常

2.鼻窦及鼻腔积液心脏彩超：

1.左室壁节段性运动异常

2.室间隔基底段肥厚57编辑ppt1CPR生存链

成功的CPR需要一整套协调的措施，各个环节紧密衔接，2021年美国新版CPR指南推荐五环生存链〔图1〕：即立即识别心脏骤停和启动急救反响系统；强调胸外按压的早期CPR；快速除颤；有效的高级生命支持；系统的心脏骤停后治疗。简言之，整个CPR过程主要包括三个阶段:第一阶段〔根底生命支持，BLS，建议向公众普及〕，第一个CABD，即C：胸外按压；A：气道开放；B：人工呼吸；D：除颤。第二阶段〔高级生命支持，ACLS，专业人员普及〕，第二个ABCD，即A：气管插管；B：正压通气；C：心律血压药物；D：鉴别诊断。第三阶段〔综合的心脏骤停后治疗〕，即复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗。

图1：CPR五环生存链：立即识别心脏骤停和启动急救反响系统；强调胸外按压的早期CPR；快速除颤；有效的高级生命支持；系统的心脏骤停后治疗

58编辑ppt2.1CPR流程

2021年美国指南强调先进行胸外按压〔C〕，再行保持气道通畅〔A〕和人工呼吸〔B〕的操作，即将根底生命支持的程序从传统的A-B-C更改为C-A-B〔新生儿除外〕。但如果明确是由于窒息而造成SCD，应进行传统CPR程序即A-B-C。

新版指南强调快速识别心脏骤停，早期胸外按压。成人心脏骤停是根据有无反响和呼吸来判断的。心脏骤停早期出现濒死喘息，可能与正常呼吸相混淆。医务人员在检查患者有无反响的同时应快速判断是否有呼吸，当认为无反响且无呼吸或呼吸异常时就应考虑为心搏骤停，应立即启动紧急系统并实施CPR。不再推荐“看，听，感觉呼吸〞的方法。

建议未经培训的普通施救者仅行胸外按压的CPR，除非是窒息性心脏骤停。同时简化了非专业施救者的成人BLS流程〔图2〕，删除了开放气道和检查脉搏等环节。由过去的线型结构图改为由启动急救系统、按压和除颤等环节组成的环形结构图。59编辑ppt2.2胸外按压

新指南对胸外按压的频率和幅度做了详细的规定，其中胸外按压频率由“大约100次/分〞调整为“至少100次/分〞；胸外按压深度由4-5cm调整为“成人和儿童至少5cm，婴儿4cm〞，胸部按