小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻及液体疗法1.概述小儿腹泻或称腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床主要表现腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数；是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。2.易感因素小儿消化系统发育不健全小儿免疫系统发育不成熟婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良人工喂养比母乳喂养小儿肠道感染时机高10倍，因缺乏母乳中许多因子，且易被污染3.病因感染因素

肠道内感染病毒细菌真菌寄生虫肠道外感染非感染因素饮食因素气候因素病症性腹泻过敏性腹泻4.肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP↑cAMP↑Na+Cl-H2O↑小肠液分泌↑腹泻细菌侵袭肠粘膜充血、水肿、溃疡血或粘冻状便痢疾样改变细菌性肠炎发病机制5.糖类分解吸收障碍肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短肠道内乳酸↑肠道内钠、葡萄糖↑双糖酶活性↓水样泻钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠、葡萄糖吸收障碍回吸收水电解质能力↓病毒性肠炎发病机制肠渗透压↑病毒颗粒小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞6.胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖肠内渗透压↑肠蠕动↑细菌、毒性产物渗透性腹泻分解产生短链有机酸胺类↑门脉系统进入血循环非感染性腹泻发病机制中毒病症(内源性感染)饮食不当7.临床表现病因分类

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等

非感染性：饮食性、气候性、其他因素病程分类急性腹泻：＜2周

迁延性腹泻：2周～2个月

慢性腹泻：＞2个月病情分类轻型：仅有便次、大便性状改变重型：腹泻同时伴有脱水和电解质、酸碱平衡紊乱和/或全身感染中毒病症8.临床表现轻型腹泻常由饮食因素和肠道外感染所致仅有消化道病症大便次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见；大便检查有大量脂肪球无全身中毒病症无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调9.临床表现重型腹泻有消化道病症+全身中毒病症+脱水及电解质紊乱腹泻重，可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食、恶心、腹痛和腹胀有全身中毒病症精神萎靡、烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷有明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调10.几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎诺沃克病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎侵袭性细菌性肠炎抗生素诱发的肠炎11.疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年，夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原小儿腹泻病临床特点12.迁延性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高13.诊断根据发病时间、病史、临床表现、大便性状、实验室检查，做出初步临床诊断同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡14.鉴别诊断生理性腹泻

多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养

常伴有湿疹

除腹泻外，食欲好，生长发育不受限

添加辅食后大便转为正常

近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型15.鉴别诊断细菌性痢疾

流行病学特点

大便培养有痢疾杆菌生长阿米巴痢疾

暗红色果酱样大便

大便中可查到阿米巴滋养体16.鉴别诊断坏死性肠炎

临床为高热，中毒状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐大便在病初为黄色稀便或蛋花汤样，后为暗红色糊状或赤豆汤样

腹部X片示小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气17.治疗原那么调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症18.治疗饮食疗法的目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿可喂稀释牛奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶〔乳糖酶〕缺乏，可喂不含乳糖的食品〔豆类、发酵奶、去乳糖配方奶粉〕19.治疗合理用药抗生素治疗

病毒性肠炎不需抗生素治疗

细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎应早期应用抗生素微生态制剂可调整和恢复肠道正常菌群黏膜保护剂有吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物非感染性因素引起的腹泻可应用助消化药物一般不用止泻剂，因有抑制胃肠动力、增加细菌繁殖和毒素吸收的危险20.治疗消毒隔离，防止感染性腹泻的传播勤换尿布，预防上行性尿路感染、尿布皮炎仔细观察腹泻次数、尿量注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡控制不同阶段的输液速度21.小儿液体平衡的特点体液是人体的重要组成局部，保持其生理平衡是维持生命的重要条件体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见22.23.脱水是指水分摄入缺乏或丧失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丧失体液和电解质的丧失严重程度取决于丧失的速度及幅度丧失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丧失率(脱水的性质)

24.25.脱水程度和表现表现程度占体重失水量精神神志眼眶、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水5％50ml/kg精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水5～10％50～100ml/kg精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水>10％100～120ml/kg昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有26.脱水性质脱水性质病因血清钠病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失<130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见>150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻27.代谢性酸中毒原因吐泻时丧失大量碱性肠液进食少，热卡缺乏，肠吸收不良，引起脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，引起组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积脱水致肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积28.代谢性酸中毒临床特点轻度病症不明显重度精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐29.液体疗法——常用补液溶液液体疗法时常用补液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液其中非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖液，因葡萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液30.液体疗法时常用的溶液常用混合液Commonmixedsolution0.9%NaCl1.4%NaHCO35～10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份31.口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对开展中国家尤其适用目前有多种ORS配方总渗透压为245mOsm/L(2／3张)ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlNaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlNaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000mlWHO推荐改进ORS(低渗透压〕32.液体疗法目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能液体疗法包括补充生理需要量，累积损失量及继续丧失量每一局部都可独立地进行计算和补充由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三局部液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序33.方法分第一天和第二天补液

第一天补液主要补充累积损失量+继续损失量+生理需要量第二天补液继续损失量+生理需要量三定定量定性定速度34.途径〔口服补液+静脉补液〕口服补液适应症：轻度、中度脱水，无严重呕吐、中毒病症的患儿方法轻度:50－80ml/kg中度:80－100ml/kg8－12h内将累积损失补足，少量屡次假设低钾需额外补钾；假设酸中毒需额外纠酸；病毒性肠炎时应稀释35.途径〔口服补液+静脉补液〕静脉补液适应症中、重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者三定补液总量、补液种类、补液速度原那么三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖二补：见尿补钾、见搐补钙三观察：尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)

36.第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180

37.液体种类选择累积损失量等渗性脱水1/2张低渗性脱水2/3张高渗性脱水1/5～1/3张继续损失量继续腹泻、呕吐丧失量1/2张液体生理维持量排尿、排便、出汗，皮肤、呼吸丧失1/3～1/5张38.扩容阶段有循环障碍者目的

快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体

0.9%氯化钠20ml/kg，总量不超过300ml速度30～60分钟内静脉注入39.补充累积损失量扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的是在8～12小时内纠正脱水补充量取决于脱水程度，约为总量的1/2液体选择取决于脱水性质速度

8～10ml/kg·h，约8～12小时内滴完高渗性脱水补液速