黄疸中医诊疗规范诊疗指南2023版

黄疸黄疸以目黄、肤黄、小便黄为主要临床表现。可见于多种疾病，而以肝胆系统疾患为主，包括溶血性黄疸（如先天性溶血性黄疸、疟疾、蚕豆病等）、肝细胞性黄疸（如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等）、梗阻性黄疸（如胆石症、胆道蛔虫、胰头癌等）。中医学将不同性质的黄疸概括为阳黄、阴黄二大类，如外感时邪疫毒，湿热由表入里，郁于脾胃；或因酒食不节，损伤脾胃，运化失常，湿浊内生，郁而化热，以致湿热熏蒸，脾失健运，肝失疏泄，胆汁外溢肌肤，则发为阳黄。若疫毒深重，病势急暴，并具传染特点，是为急黄。如因劳倦过度或素体脾虚，或因阳黄迁延失治，而致寒湿留滞，脾阳不运，肝胆疏泄失常，胆汁随湿浸溢肌肤，则发为阴黄。临床一般以阳黄为多见。【诊断】1.黄疽多先见于巩膜和舌下、软腭黏膜，然后遍及全身皮肤。对中年以上病人，观察巩膜黄疸时，应注意与结膜下脂肪作鉴别（前者分布均匀，遍及整个眼白；后者分布不均匀，多积聚于巩膜近眼角处，微凸出）。2.详询病前有无肝炎接触史，或输血、注射史，或药物、毒物中毒史；黄疸发生的经过或消长情况，既往发作情况，以及伴发症状，如发热、呕吐、腹痛、食欲减退、皮肤瘙痒、肝区不适等。并应注意病人年龄、性别、大小便颜色。3.体格检查应注意黄疽的色泽、贫血、蜘蛛痣、肝脾肿大、压痛和质度、胆囊肿大、腹水等阳性体征。4.根据大小便颜色，结合有关检查可以初步区别三类不同原因的黄疸。溶血性黄疸：小便中无胆红素，尿色正常。大小便中尿胆原量均增加，大便颜色加深。肝细胞性黄疸：小便中含多量胆红素及尿胆原，尿色增深。大便中尿胆原含量不一定，一般减少。梗阻性黄疸：小便中含多量胆红素，小便呈黄色。大小便中尿胆原均减少或缺乏，大便呈灰白陶土色。5.根据病情需要选作肝功能、病毒性肝炎病毒标志物、X线及B超等检查，以明确诊断。【治疗】一、辨证论治辨证主要是分阳黄、阴黄，区别湿热与寒湿之不同。治疗原则，阳黄以清热利湿为主，并根据湿和热的偏重而分别处理；阴黄以温脾化湿为主。急黄的治疗可参照病毒性肝炎证治。1.阳黄目肤黄色鲜明，尿黄，右胁胀痛，胸中烦闷，脘痞，恶心欲吐，腹胀满，或大便秘结，食欲减退，厌油腻，口干苦而黏，初起或有寒热，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿。方药举例：茵陈四苓汤加减。茵陈30g，赤苓12g，猪苓12g，泽泻10g，车前草15g，黄柏10g，蒲公英15g，广郁金10g。加减：口干心烦，腹胀满，大便秘结，小便黄少，热偏重的，可加栀子10g，生大黄10g，金钱草30g。胸脘痞胀，便溏不实，苔白腻，湿邪偏重者，加苍术10g，厚朴5g，陈皮6g。右胁下疼痛，或牵引肩背较甚者，可加延胡索10g。初起伴有身热、头痛、苔腻者，加藿香10g，佩兰10g，豆卷12g。寒热往来的，加柴胡10g，炒黄芩10g。2.阴黄黄色晦暗，纳少脘闷，或见腹胀，大便不实，神疲畏寒，病程迁延，舌质淡，苔腻，脉沉迟。治法：健运脾气，温化寒湿。方药举例：茵陈术附汤加减。茵陈15g，苍白术各10g，熟附子6~10g，淡干姜5g，厚朴5g，茯苓12g，泽泻10g。加减：痰浊瘀阻，肝脾肿大，胁下胀痛或刺痛，腹胀，面色晦黄，舌质红，苔浊腻，酌加三棱10g，莪术10g，醋制鳖甲15g，红花5g，白芥子3g。病久气虚血滞，面色暗滞，体弱无力，胁下有痞块，脉细，舌质淡有紫气，去泽泻、厚朴；酌加党参10g，黄芪15g，当归10g，丹参15g。二、中成药急肝退黄胶囊每粒0.25g，每次4粒，每日3次。有清热解毒、利湿退黄作用，用于阳黄热毒偏盛者。茵栀黄注射液肌内注射，每次2～4ml，日2～3次。有清热解毒、除湿退黄之功效，用于湿热郁蒸之阳黄。三、简易方药茵陈、平地木、马鞭草、石打穿、鸡骨草、凤尾草、夏枯草、蒲公英、糯稻根、田基黄、垂盆草。以上任选1～2种，用30～60g，水煎服。四、针灸疗法体针阳黄取中脘、合谷、胆囊穴（