儿科小儿腹泻中医诊疗规范诊疗指南2023版

小儿腹泻小儿腹泻又称消化不良、小儿肠炎，以大便次数增多，粪质稀薄为主症。多见于婴幼儿，好发在夏秋季节。中医认为外感暑湿或饮食不洁，损伤脾胃，运化不健，饮食不能化为精微而成湿滞，阻于中焦，使之清浊升降失常，清气不升，而致腹泻。病重者，津液大耗，容易伤阴伤阳，转危变险，必须警惕。【诊断】1.以腹泻蛋花水样大便，每日数次至十余次以上为主症，或伴呕吐、发热。2.注意大便的性状、次数、气味、颜色以及排便时的表情，以区别腹泻的虚实寒热，并和痢疾作鉴别（本病无腹痛、脓血及里急后重等症状）。3.注意全身状况，有无烦躁或极度委靡、口渴、皮肤干瘪等症状，及有无伤阴、伤阳的转变。4.若有腹胀、呼吸深长、脉微、惊厥等症状，提示脱水、电解质亲乱，有并发症存在。5.消化不良性腹泻，大便镜检有未消化食物及脂肪滴，乳酸试验阳性；感染性腹泻，大便培养有致病性大肠杆菌、肠弯曲菌等生长，也可分离出肠道病毒。【治疗】小儿腹泻的治法很多，有采用辨证论治的内服药疗法；有应用推拿和针灸疗法；近年来外治疗法发展很快，温灸治疗有效，可免小儿服药难，深得家长们喜爱。分别介绍于下。一、辨证论治根据腹泻次数和寒热虚实的性质，可分为伤食泻、湿热泻、脾虚泻三证，若利下津液大耗，伤及正气，又可出现伤阴伤阳等变证。治疗方法，分别给予消导、清肠、化湿、健脾；出现变证，给予救阴扶阳，随证处理。1.伤食泻脘腹胀痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便色黄褐泥烂或呈水样，有不消化残渣，酸臭如败卵，精神尚好，苔脉无异常。此乃伤食积滞引起，病程短暂，性质较轻。治法：消食助运。方药举例：保和丸加减。焦山楂、莱菔子、苍术、连翘各10g，半夏6g，陈皮5g。加减：嗳饱明显，加麦芽10g。水煎服。腹痛苔白，病程稍长，加炮姜、广木香等份研粉服，每次1g，每日3次。并有外感风寒，发热、流涕、咳嗽，加葛根、荆芥、防风各6g，枯梗5g。2.湿热泻大便次数增多在10次以上，蛋花水样便，黄赤而臭，肠鸣腹胀，甚则呕吐，或伴发热、口渴、精神烦躁，小便黄赤，苔薄黄腻或薄白而干。此由时邪夹湿引起，要区别湿重与热重。治法：清肠化湿。方药举例：葛根芩连汤加味。葛根、黄芩各10g，黄连、甘草各3g，地锦草30g，车前草30g。加减：呕吐不止，加辟瘟丹0.3～0.5g，顿服。夹有表邪，发热流涕，加鸡苏散（包煎）15g。烦躁不安，发热较甚，加紫雪丹0.5～1g，每日2~3次。湿重，苔白腻，泻下多水，加苍术10g，姜半夏6g。另用玉枢丹0.3～0.5g冲服。出现皮肤干瘪、口渴、目眶凹陷、睡中露睛、舌红少苔，以及呼吸深长等伤阴证候者，去地锦草、车前草，加乌梅1.5～3g，白芍10g，炙甘草3~5g，石斛10g，以固肠止泻，酸甘化阴。如见舌淡、脉微、四肢冷、精神委靡等伤阳证候者，停用清肠化湿药，先当回阳救逆。附子6g，人参9g，牡蛎、龙骨各15g，白芍10g，炙甘草3g煎服。若阴阳两虚，需救阴扶阳，同时兼顾。兼有实证存在，则标本同治。3.脾虚泻腹泻反复不愈，大便腥气异常，完谷不化，面黄，无力，神倦，食少，自汗、盗汗，苔白质淡。治法参考第五章泄泻的脾胃虚弱证。二、中成药保和丸每次1～1.5g，每日2次，或煎水服。用于食积腹泻。纯阳正气丸每次1～1.5g，每日3次。用于伤食受寒腹泻。藿香正气软胶囊每次1～2粒，1日2～3次。用于风寒泄泻葛根芩连微丸每次1～3g，1日3次。用于湿热泻。附子理中丸每次3g，1日2～3次。用于脾肾阳虚泻。三、简易方药鸡金散山楂炭10g，制鸡内金4g，砂仁1g，共研细末，每次服1g，1日3次。用于伤食泻。焦山楂、鸡内金各等分，研为细末。每服1～2g，1日2~3次。用于伤食泻。I号止泻散苍术炭、山楂炭各等分，研末。每服1～2g，1日2~3次。用于风寒表证不著，腹泻次数不多之偏湿泻。Ⅱ号止泻散苍术炭、炮姜炭、山楂炭各等分，研末。每服1~2g，1日2~3次。用于脾阳虚泻之轻证。地锦草、马齿苋、铁苋菜，每味用15～30g，取1～3味，为煎剂或制成合剂，1日分服。用于湿热泻。地锦草、辣蓼草各30g，水煎服，1日1剂。用于湿热泻。苍耳草根、凤尾草各30g，水煎服。用于湿热泻。石榴皮10g，水煎加红糖，1日1剂。用于久泻无积滞者。山药或芋头晒干，研成细粉，每次3～6g，开水调成奶糕状，每日3~4次。用于脾虚泄泻。薯蓣散焙黄怀山药100g，砂仁5g，共研细末，每次服10g，加少量开水或葡萄糖水调成糊状喂服，1日2～3次，平日常服。用于脾虚久泻。生葛根30g，绿茶2g，白糖20g，食盐0.5～1g（呕吐加生姜1～2片），煎水成300ml，代茶饮。用于久泻伤阴者的辅助治疗。四、饮食疗法1.健脾八珍糕组成：炒党参、茯苓、炒薏苡仁、炒芡实、陈皮、炒白术、炒扁豆、炒山药、莲子、炒粳米。婴儿每次1～2块，幼儿每次3~4块，每日早、晚各1次，开水冲服或炖服。用于脾虚泄泻。2.鲜萝卜叶30g，洗净切碎，加水150ml，煎水50ml，分次服，1日1剂，疗程3~5天。用于湿热泻。3.薤白粥薤白30～60g，洗净切碎，加糯米30～60g煮粥分次服，1日1剂，疗程3~5天。用于风寒泻。4.乌梅山楂饮乌梅、山楂各10g，加水适量同煎50～100ml，分次服，1日1剂，疗程3～5天。用于伤食泻。5.糯米莲子红枣粥糯米30～50g，莲子、山药各10g，红枣10枚，煮粥，加适量红糖，可当饭吃。用于脾虚泄泻。五、针灸疗法体针取天枢、足三里、长强。湿热泻加曲池、内庭；伤食泻加建里、内庭、公孙；脾虚泻加气海、中脘；虚寒泻加关元、阴陵泉。此外，发热者加大椎、合谷；呕吐者加内关、上脘；腹胀痛者加下脘、合谷；纳差加针四缝；水样便多加水分。虚证针后加灸，每日1～2次。取脐四边穴（脐旁上、下、左、右各开1寸处），以四穴上下为序进针2~3分深，不留针。对虚寒者缓刺，捻转半分钟；实热者，急刺捻转10秒钟。病情急者每日1次，病情缓者隔日1次。用于各类泄泻。耳针取大肠、小肠、脾、神门、下脚端、直肠下端。每次选3~4穴，局部消毒，毫针刺之，或刺后埋针，每日1次。亦可用王不留行籽贴压上穴，隔日1次，每日按压2～3次。激光穴位照射取天枢、足三里、中脘、神阙、上巨虚。选2～3穴，用JC-10型激光针灸仪照射，能量15J，每穴照射3～5分钟，每日1~2次。灸法用艾条温灸神阙穴，1日1次，灸至皮肤红晕为度。用于虚寒泄泻。六、推拿疗法补脾经300次，推大肠100次，摩腹5分钟，揉脐3分钟，按揉足三里1分钟，推上七节骨300次，揉龟尾200次，捏脊3~5遍。伤食泻加清大肠，运内八卦，揉板门，揉中脘，揉天枢；风寒泻加推三关，揉外劳宫，腹痛加掐揉一窝风，拿肚角；湿热泻加清胃经，清大肠，清小肠，退六腑，揉天枢，若热重者加清天河水；脾虚泻加补大肠，推三关；脾虚损及肾阳，加补肾经，揉外劳宫，若久泻不止，加按揉百会。七、其他疗法鬼针草30~60g，煎汤后洗足，1日1~2次。用于婴幼儿泄泻。丁香1份，肉桂2份，共研细末。每次用1～3g，纳脐中，外贴纸膏药，1日1次。用于寒泻虚证。吴茱萸30g，苍术20g，丁香6g，胡椒30粒。用火焙干，研成粉干，混合均匀，装瓶备用。用时取药末1.5～2g，陈醋或植物油调成糊状，敷于脐部，外以纱布固定。每日换药1次。用于脾虚或脾肾阳虚泄泻。肉桂3g，细辛0.9g，干姜6g。上药共研细末，入冷开水和匀，填于患儿脐部，每日换药1次，连续填3～5日。用于风寒泻。车前子9g，滑石粉6g，甘草3g，上药共研细末。取药末适量，填满患儿脐孔，外以纱布盖上，贴紧，每日换药1次。用于湿热泻。葛根5g，黄连5g，黄芩10g，马齿苋30g，木香6g，浓煎成100ml，每次10～30ml保留灌肠，每日