中医内科痢疾中医诊疗规范诊疗指南2023版

痢疾本病是夏秋季节常见的肠道传染病，临床常见的有细菌性痢疾（以下简称“菌痢”）和阿米巴痢疾两类。前者系由感染痢疾杆菌而引起；后者由于感染溶组织阿米巴原虫所引起。中医学也称痢疾。其病因病理是外受湿热疫毒，饮食不洁，贪食生冷、肥腻而致脾胃不调，大肠传导失常所形成；如病人正气不足，加以治疗不当，病情迁延不愈，可成慢性久痢或休息痢。如感受的湿热疫毒深重，可以迅速传入营血，而致昏迷痉厥；严重的由于毒邪内陷，正气不支，可以出现内闭外脱的危象。【诊断】1.病前有饮食不洁史，或与痢疾病人接触史。2.主要症状突然发热或无热，腹痛，腹泻，大便次数增多，每日数次至数十次，粪便量少，含有黏液或脓血，并有里急后重（统指下腹部和肛门坠痛，时有大便感觉，大便次数多而量少，感觉排解不畅等一类症状）。3.检查腹部压痛点及化验大便有助于鉴别两类痢疾。4.在流行季节，如见突然高热、呕吐、嗜睡或昏迷、抽搐、面色青灰的，即使尚无腹泻或脓血便，应考虑中毒性菌痢（小儿尤为多见），须密切注意呼吸、脉搏和血压的变化，及时进行灌肠或用手指由肛门内取出大便作化验检查，以迅速明确诊断。5.本病迁延至2个月以上，腹痛腹泻、脓血便等时发时止，反复不愈，或大便次数增多，有黏液而脓血便不明显者均属慢性痢疾，需与慢性肠炎、血吸虫病等作鉴别。6.细菌性和阿米巴痢疾的鉴别见表。表：细菌性痢疾与阿米巴痢疾鉴别表阿米巴痢疾多流行性多散发性急多有发热临床症状及毒血症重轻次数多，粪便量少，多，恶臭，豆瓣酱样暗红色出痢疾杆菌白细胞少，红细胞多，可找到阿米巴滋①可并发肝脓肿，出痛等症状；【治疗】临床实践证明，针灸和某些单味中药对急性痢疾，尤其菌痢的治疗，具有简、便、验、廉的特点。由于病情有轻重和急慢性的不同，有时还需根据辨证论治的方法进行治疗。一、辨证论治急性暴痢，多属实证。一般为湿热痢，治当清热化湿人调气导泄，重证为疫毒痢，则需加用大剂清热解毒药。慢性久痢，多属虚证，当以调补脾胃为主，分别阳虚或阴伤处理，并酌情配合固涩之药；如见虚中夹实证的，可参以清肠化湿导滞法。1.湿热痢除前述主症外，并见胸脘痞闷，口干苦而黏，小便短赤，或有恶寒、发热，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热化湿，调气导滞。方药举例：芍药汤加减。黄连3g，黄芩10g，白芍10g，木香5g，枳壳10g，马齿苋30g。加减：初起有表证，见恶寒、发热、头痛、四肢疼痛者，加荆芥、防风、葛根各10g。热偏盛，发热、头痛、心烦、口干、大便赤多白少、腹痛和里急后重等症状均较显著，脉数者，加金银花、地榆各15g。湿偏重，见恶心胸闷、大便白多赤少、苔白腻、脉濡者，加藿香、厚朴、苍术各10g。夹有积滞，见腹痛、胀满、拒按，大便不爽，臭秽气味较重，苔厚腻者，加用大黄6～10g，枳壳改用枳实10g。2.疫毒痢发病急骤，病势较重，各种主要症状均较严重，大便以脓血为主或纯下鲜血，并见高热、烦躁，甚至嗜睡、昏迷、抽搐，舌苔黄腻，舌质红，脉数大或细数。治法：清热解毒。方药举例：白头翁汤加味。白头翁30g，秦皮10g，黄连3g，黄柏10g，金银花15g，地榆15g，牡丹皮10g，赤芍10g，枳壳或枳实10g，木香5g加减：兼有呕吐，不能进食者，加姜半夏10g，生大黄10～15g（后下）。见嗜睡或昏迷、烦躁等热毒入营症状者，另加神犀丹1粒化服。见抽搐、昏厥等热甚动风症状者，另加紫雪丹1.5g化服。小儿中毒症状明显的，可用生大黄15g，煎浓汁鼻饲。本型如伴严重脱水、电解质紊乱或出现中毒性休克的，应予中西医结合治疗。3.虚寒痢痢疾迁延不愈，反复发作，每因饮食不慎或受凉而诱发，大便稀薄夹有黄白黏冻或紫暗黏液，甚至滑泄不禁、脱肛，腹部时时隐痛，喜按喜温，食少神疲，怕冷，四肢发凉，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：温补固涩。方药举例：养脏汤加减。党参10g，白术10g，炮姜3g，肉桂1.5g，肉豆蔻10g，石榴皮10g，诃子10g。加减：气虚，滑泄，脱肛，加黄芪10g，升麻6g。阳虚，怕冷，肢凉，脉沉，加制附子4～5g。湿热不清，伴急性痢疾症状的，酌加清热解毒药（参考上述湿热痢及疫毒痢治法或单方草药），去诃子、肉豆蔻等固涩药。4.阴伤痢慢性久痢，迁延不愈，出现阴伤症状，心中烦热，口干，体虚乏力，舌质红绛苔少，脉细数。治法：养阴清热。方药举例：驻车丸加味。黄连3g，阿胶10g，炮姜2～3g，当归10g，白芍10g，乌梅10g，地榆10g，甘草3g。加减：阴伤明显，酌加南沙参10g，生地10g，石斛10g。湿热不清，并见急性痢疾症状的，酌加清热解毒药（参考上述湿热痢及疫毒痢治法或单方草药）。二、中成药香连丸每次3g，每日3次。适用于痢疾早期轻症。葛根芩连微丸每次3g，每日3次。适用于痢疾，身热烦躁者。木香槟榔丸（或枳实导滞丸）每次5g，每日2次。适用于痢疾初起，夹有食滞，大便不爽者。附子理中丸用量同上。适用于慢性久痢（虚寒痢）。乌梅丸用量同上。适用于慢性久痢、寒热夹杂者。补中益气丸用量同上。适用于久痢脱肛。三、简易方药地锦、辣蓼、凤尾草、凤眼草、马齿苋、铁苋菜、白头翁、金银花、地榆、苦参、车前草、马鞭草、仙鹤草等，以上药物可任选1～3种，各用15～30g（鲜品加倍）煎服，每日1～2剂。主要适用于急性细菌性痢疾。白头翁对阿米巴痢疾亦有效。大蒜头蒸熟内服，每次1个，每日3次。可治细菌性痢疾。亦可用大蒜头2个与马齿苋一把煎服，每日1剂。10%大蒜头浸出液，可作保留灌肠，适用于慢性痢疾。水菖蒲根，研成细末装胶囊，每粒装0.3g，每次3粒（小儿减半），每日3次。适用于细菌性痢疾和肠炎。茶叶煎剂，用绿茶或花茶100g，加水大约7倍，煮沸20分钟，趁热将滤液浓缩至75ml，待凉后加乙醇，使全量成100ml即成，每次服煎剂2ml，每6小时服1次。多用于急性细菌性痢疾。鸦胆子仁，每次10粒，用龙眼肉包裹吞服，每日3次。适用于阿米巴痢疾。四、针灸疗法体针上巨虚、合谷、气海。发热（38℃以上），加曲池；热重（39℃以上），加大椎；恶心呕吐，加内关、中脘；大便次数多或腹痛、里急后重较甚，加天枢。一般留针20～30分钟，间歇行针，重刺激，每日针刺1～3次。耳针大肠、小肠、直肠下端、神门、交