某三甲医院产科诊疗常规诊疗规范临床技术操作规范2023版

产科诊疗常规2023版第一章产科门诊一般医疗保健第二章遗传咨询和产前诊断第三章正常分娩及产植第四章病理妊娠第五章妊娠合并症第六章异常分娩第七章分娩期及产褥期并发症第八章产科技术操作和手术第一章产科门诊一般医疗保健第一节产科门诊常规.人员与职责产科门诊由高年费产科医师及护土专门负责围产保健管理工作。工作内容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。•产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。.检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。⑴查尿hCG(+)或血B-hCG>20mlU/ml,肯定妊娠诊断,并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。2)完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡•填写产科专用表格、全面查体并核对^产期。3)完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28—36周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。⑷产后检查在产后42~50天进行。.产前讨论每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见•并对分娩方式提出建议或做出决定。.宣教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节产前检查一、概论1渣尿hCG(+)或血B-hCC>20mlUAnl,肯定妊娠诊断，并林j定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。.测景基础血压和体重。•仔细询问月经乌、既往史、家族史。•对早孕有其他合并弁若,应清相关科室会诊,确定能否继续妊娠•并商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其•在知靖司意原则上决定是否终止妊娠。.在妊娠11一13+6周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查。NTN3mm者转诊至产前咨询门诊。•妊娠ll~13+6周超声检查正常者，继续产前检查⑴进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。2)妊娠15~20祐周期间进行唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。⑶妊娠20一24周行系统胎儿超声检查。.有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。.产科门诊一般保健内容详见表1一Io二、产前初诊•完成产前检查者，进入产初检查。.填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归挡。.按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量。.一年以内未进行过TCT检查者,在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，可于骨盆测量的同时行TeT检查。.妊娠24一28周期间行50g糖筛查。.发现虹娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。.从妊娠2周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。三、产前复诊•询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。.妊娠32周左右复查血常规。.妊娠30~32周行超声检查，了解有无FGR。.孕20周之后每次复诊均应检查尿营规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。5•妊娠28周起要求产妇进行胎动计数,如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。.妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养。•妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。.妊娠38周进行超声检查，评估AFl值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。四、产科门诊医疗保健注意事项1孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。2"预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。(1)如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致。且超声推算结果的误差在超声检查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。(2)如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕周超声测量的CRL结果为主。3•当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。.每次产科门诊均应测量血压、体重，5•从28周之后每次门诊均应测量宫高•腹围，如增长不满意,应注意除外FGR俵1一l)o表1一1常规产科门诊一般保健孕周 检查内容 注意事项1L-13**周超声(NT,CRL),血常规，1.超声检查：CRL用于核对孕周，NTN3mm应建尿常规，肝功+肾全，血 议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型，如染色型+Rh因子，乙肝五项. 体核型正常，孕16—20周应行超声检查注意心HCV,HIV,RPR 脏及肾脏有无崎形：2.如Rh(一)，参照''母儿血型不合”15~20"周唐氏筛查参照“产前筛查及产前诊断”产初上述检查结果均正常•1•第一次产初门诊做全面体格检查进入产初，建档2•第二次产初门诊行TcT检查并测具骨盆20-24周系统胎儿超声检查1.如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊2.预防性补充铁剂24—28周50g糖筛查参照“妊娠期血糖异常”30一32周血常规•超声检查，估计1.注意有无贫血；胎儿体重2•超声检查估计胎儿体重，如胎儿体取（第十百分位，诊断FCR,收入院34一36周阴拭子培养和NST检查如阴拭子阳性，进行相应治疗后复查；如NST结果异常，及时收入院进一步检查38周超声检查估计胎儿体重，评估有无头盆不称.确定分烧方式40周超声检查测SAFh并行羊水过少者收入院第三节高危门诊一、妊娠期高Iftl压疾病（一）慢性高血压L早孕期应请心内科会诊.评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则.上决定是否终止妊娠。2•可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。.注意休息，低盐饮食。.妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。.妊娠28周之后每日行胎动计数.有异常者及时就诊。.妊娠32周之后酌情进行NST检查。.妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉WD值,发现异常情况者及时收住院进一步治疗。（二）子痫前期.血压ml40/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度了痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。•密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。.注意休息，低盐饮食。.出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。5•妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。6•妊娠32周之后酌情进行NST检查。.妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉如值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。.病情稳定者择期收入院终止妊娠。二、多胎妊娠.在妊娠下12周行超声检膂，明确双胎的绒毛膜性,并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。.在妊娠11~13"周行超声检查，测定各个胎儿的CRL及NT值。NT值异常者转产前咨询门诊。.对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者.至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊。.注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。.奸娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。.无特殊情况者，妊娠周住院•择期行剖宫产。三、羊水过多.指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量>2000ml,或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI>18cm。.相对羊水过多指AFI>18cm,绝对羊水过多指AFlm24cm。.行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。.排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。.轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。.呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者.需要住院治疗。四、羊水过少.指羊水量少于400ml、或足月时AFl小于8.0cm、或AFl低于相应孕周的第5百分位。.相对羊水过少指AFI<8cm,绝对羊水过少指AFlW5cm。胎儿尿最减少通常是导致羊水过少的最终原因。.中孕期羊水过少(1)产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。(2)各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。⑶通常围产儿预后差。(9临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！①详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。②检查是否发生胎膜艮破，并留取阴拭子培养。③行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。4.晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。五、胎儿宫内生长受限(FGR)1•认真核对预产期。.常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者,应怀疑FGRo3•确认FGR者，应收入院进一步诊治。.在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。.孕妇需注意休息，每日行胎动计数。.孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。六、产前出血1•中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。.注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无宫颈魔烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。.急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。.行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿一如发现胎器低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。5•孕28周以后的孕妇应行胎心监护,注意胎心情况以及有为富缩,如胎心异常或有官缩•则应收入院进一步诊治。•如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。.仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇.可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七.母儿血型不合1•夫妇双方均应查血型及Rh因子。.孕妇为Rh(-),丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接CoombS试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。.如间接Coombs试验均为阴性•可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。.应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。5•妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。.妊娠36周左右向医务处申请，备Rh(一)血。•择期收入院引产。八、妊娠合并心脏病.早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。.如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。•每次检查均应注意有无早期心衰征象。.心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。.有心衰征象者立即收入院。.心功能1-2级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。.孕妇为先心病者，孕20—24周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心IlR畸形。九、甲状腺功能异常.早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。.孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。.妊娠32周之后酌情有NST检查。.择期收入院引产。•病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。十、糖尿病.所有非DM孕妇，应在孕24一28周常规进行50gGCT筛查。2,具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT,结果IF常者.孕24周后重复50gGCTo.GDM高危因素：⑴孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。⑵产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿精阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。(4)DM家族史。(5)40%~50%的GDM患者并没有明确的高危因素！4.50g血糖三7.Bmmel∕L(140mgMI)为50gGCT异常，应进一步行75gOGTT试验明确是否为GDM。5.50g血糖N10.6mme]∕L(190mgMI)⅛,应收入院查血糖谱，血情涪异常者诊断CDM,血糖谱正常者行75gOGTT以明确是否为GDM。6•确诊GDM者•孕期应在营养科或内分泌科指导下掉制饮食。7.超声检查:孕20~24周行系统胎儿超声检杳,除外胎儿畸形;孕28周之后每牝6周复杳一次B超声，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血慵控制不满意者，应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。8.注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。9.妊娠28周以后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。10•所有CDM患者都应在预产期之前分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况。11•产后评估⑴GDM孕妇应在产后6~8周复查FBG和2小时的75gOGTT试验，以除外显性糖尿病，界值见表1一20(2)如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。表1一2产后糖耐量试验的界值服75g笥萄糖后的时间非糖尿病糖耐量受损显性糖尿病FBC(mgMI)<100100-125N1262小时血情(mg/dl)<140140-1992200十一、妊娠合并系统性红斑狼疮L系统性红斑狼疮(SLE)患者在孕前应咨询免疫内科医师能否妊娠，.首次就诊时即应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。.孕期在产科和免疫内科共同随诊，调整治疗用药。.早孕期的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。.中孕期需复查血常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、尿常规。.每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。.孕20周后定期超声检查监测胎儿生长情况。.抗SSA,SSB抗体阳性者，应行胎儿超声心动图检查，评估有无潜在的心脏传导阻滞。9•晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护，最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。10.如合并FGR,应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。IL妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。12•病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。13•产后复查早孕期建议的实验室化验。14•狼疮活动的诊断大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适和淋巴结病等。实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常挽出现红细胞，或白细胞多于20个/高倍视野或出现细胞管型，抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和(或)白细胞减少。第四节产后检查.产后检查日期为产后42一50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。.详细逐项填写产后检查记录。.产后恶露不净的处理1)外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。2)注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。3)检查子宫大小及官旁是否有压痛。⑷子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。⑸取血查β一hCG06)化验正常者可给予促宫缩药物，如益母草膏，以及一般止血药物。嘱产妇1一2周后复杳。.剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。.妊娠高血压疾病患者,于产后6周随诊时建议其于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压NI40/9OmmHg,则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。第五节产科急诊接诊一、先兆临产或临产1•凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆情况。2.非本院产前检查者，要详细了解妊娠经过和病理情况。3•测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及宫缩，妊娠32周以上者行胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低情况。.行超声检查，了解胎儿情况。•疑胎膜早破者，应行PH试纸检查或艾姆宁试纸检查,无论结果如何,均应嘱孕妇保持平卧位，收入院处理。.凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。.确认临产者，应立即收入院待产。二、临近分娩.临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽快进入产房，并做好运送途中接生准备。2•来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级大夫和儿科大夫到场协助。3.非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按澳抗阳性处理。三、来院前或来院途中分娩.于急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪断，断端进行热处理。2•胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘晚出，按第三产程常规处理。3•会阴撕裂者行修补术。4.予抗生素预防感染。第二章遗传咨询和产前诊断第一节产前筛查和产前诊断一、筛杳及产前筛查的概念疾病筛杳是指通过对特定或普遍的人群开展一些简便、经济、无创伤性的检查，从而识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检杳，最终使罹患这一疾病的人群得到早期诊断的过程。适宜筛查的疾病需具备以下几个特征：•危害严重。.发病率较高，人群分布明确。.筛查后高危人群有进一步明确诊断方法。.筛查方法校简易、经济、无创或微创。•筛查成本显著低于治疗成本。胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的产前筛查是指通过经济、简便和无创的检测方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综合征(DoWnsyndmme.DS)胎儿、18•三体综合征胎儿以及开放性神经管缺陷(neuraltubedefect,NTP)胎儿的高危孕妇，以便对其行进一步的产前诊断，最大限度地减少这些胎儿的出生。二.常用产前筛查标志物L甲胎蛋白(alpha—fetoprotein,AFP)中孕期筛查指标。.人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)、B—hCG和游离P-hCG(FreCP-hCG)早、中孕期筛查指标。.非结合雌三醇(UnConjUgatCdestriol,UEA)中孕期筛查指标。.胎儿颈后透明带(nuchaltranslucency,NT)是R前染色体异常产前超声筛查中唯一得到广泛认可的筛查指标。于孕n~13"周行超声检查。此时期正常胎儿的颈后透明带厚度为0~3mm,染色体异常胎儿常常出现NT增厚(表2—1)。表2-1常月席查指标在异常妊娠中的水平筛查指标筛查孕周DS妊娠18-2三体妊娠NTD妊振AFP15-2()"TT•hCC：p-hCC∕Freep-hCC10-20*6•UEj15-20"TNT11-13*•三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义.二联筛查(doubletest)指以中孕期(15~20"周)血清AFP+hCG(或游离B一hCG)为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18一三体综合征风险的联合筛查方案。.三联筛查(tripletest)指以中孕期(15—2OA周)血清AFP+hCG(或游离B-hCGNuE,为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18—三体综合征风险的联合筛查方案。四、产前筛查的工作程序1•筛查对象分娩年龄在35岁以下、单胎自然妊娠、自愿进行产前筛查的孕妇。.知情同意原则应按照知情选择、孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，产前筛查与产前诊断相比存在的局限性。.孕妇在申请单上签署知情同意书。.门诊医生应详细询问病史、确认孕周。.应在产前筛查申请单上准确填写下列资料孕妇姓名、出生日期(公历),采血日期，采血当天的孕龄，体重，末次月经日期(公历)、月经周期，孕妇是否吸烟，本次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史，孕妇的联系方式。.筛查结果风险率表达方法唐氏综合征、18—三体综合征的风险率以1/n方式来表示，意味着出生某一患儿存在1/n的可能性。.筛查结果的判别筛查结果分为高风险和低风险，DS筛查结果采用1/270为阳性切割值，即筛查结果风险率。1/270者为高风险妊娠；18一三体综合征筛查结果采用1/350为阳性切割值,即筛查结果风险率N1/350者为高风险妊娠；NTD宜以母血清AFPN2.0-2.5MOM为阳性切割值，筛查结果AFPN2.0~2.5MOM者为高风险妊娠。.对筛查高风险孕妇的处理应由产前咨询医师解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法.由孕妇知情选择C对DS或18-三体综合征高风险者,建议行介入性产前诊断，行胎儿染色体核型分析。对NTD高风险者，应行针对性超声检查，判断胎儿是否罹患NTDo.在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理。•筛查的追踪随访应对所有筛查对象进行妊娠结局的随访。第二节介入性产前诊断【常用技术】见表2一2。表2一2常用产前诊断技术表2-2常用产前诊断技术产前诊断技术孕周并发症发生率绒毛取材术10-13**Wl%羊膜腔穿剌术16-22**0.5%经皮脐血管穿刺术18周之后3%【知情同意］产前诊断手术取材应遵循知情同意、孕妇自愿的原则,孕妇应签署知情同意书。［适应证］L预产年龄超过35岁（含35岁）的高龄孕妇。.产前筛查胎儿染色体异常高风险的孕妇。•曾生育过染色体病患儿的孕妇。•产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇。•夫妇一方为染色体异常携带者。•孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿。•医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。【禁忌证】•先兆流产。•术前两次测量体温（腋温）高于37.2龙。.有出血倾向。.有盆腔或宫腔感染征象。•无医疗指征的胎儿性别鉴定。【术前准备｝1一认真核对适应证及有无禁忌证，核对手术知情同意书。2•术前检查血常规、HlV抗体、乙肝五项、HCV抗体、抗梅毒抗体、ABO血型和Rh因子，如Rh（一），查间接Coombs，试验，告知胎母输血的风险，建议准备抗D球蛋白。.B超检查了解胎儿情况以及胎盘附着情况。【术后注意事项）1•向孕妇说明可能发生的并发症。.嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等及时就诊。.禁止性生活及盆浴一个月。4•预约复诊时间。第三节产前咨询【定义】产前咨询是指产科医生与孕妇及其家属，就本次妊娠期各种病理因素可能对孕妇、胎儿、新生儿产生的风险，以科学的态度•依据产前诊断学理论，进行系统、详细地解释和讨论，使孕妇及其家属对潜在风险有较全面的了解.对选择的产前诊断方法和预防措施有充分地认识和理解。【目的】针对咨询者所提出的问题,筛查出有产前诊断适应证的高危妊娠者,进行相应的产前诊断，以避免患儿的出生，降低出生缺陷率，提高我国出生人口的素质。【对象】有下列情况者应转诊至产前咨询门诊。1•孕妇分娩年龄大于35岁（含35岁）。.夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病或先天畸形史。•曾生育过遗传病患儿的夫妇。.夫妇之一有不明原因智力低下或先天畸形。.有不明原因反复流产或死胎、死产等病史的夫妇。.产前筛查为胎儿常见非整倍体或开放性神经管缺陷高危者。7•夫妇之一为染色体异常携带者。.超声检查异常者。第四节妊娠期用药咨询妊娠期用药是非常常见的现象，大多数处方药可以在妊娠期使用，并且相对安全。已知的或是可疑的致畸药物只是少数，对于那些被认为是致畸的药物，咨询时应强调相对风险。暴露于一个肯定的致畸因子，通常只将孕妇生育出生缺陷儿的风险增加了1%~2%。与暴露于药物所造成的致畸风险相比，一些疾病如果不经治疗，对孕妇和胎儿的威胁将更加严重。由于临床医学的特殊性,受到医学伦理与道德限制，对人类妊娠期用药的分类研究存在着难以克服的困难。大多数药物的致畸作用尚不明确，为了提供治疗指导，美国FDA制定了妊娠期用药的安全性等级评定的分类系统。需要说明的是，分类可能是基于个案报道或有限的动物实验数据做出的•且更新时间较慢。FDA对药物的分类：A类：对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。B类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组：或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应。C类：动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究：或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。D类：有确切的证据表明对人类胎儿有风险，但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。X级：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高.或对胎儿危害很大，孕期禁用。已知的致畸药物见表2一3：表2—3致畸药物ACE抑制剂氟联苯异维甲酸苯妥英钠酒精环磷酰胺锂放射嗅雄激索丹那哩甲硫咪哩四环素马利兰（白消安）乙藤酚氨甲蝶吟丙戊酸卡马西平视黄醇类育解胺三甲双酣第三章正常分娩及产褥第一节分娩处理妊娠大于28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩，从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。-、第一产程第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期。【诊断要点】规律性腹痛伴宫颈管逐渐缩短、宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【临床处理］.待产凡正式临产者均应转入待产室。入室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。.临产前准备开医嘱行临产准备，如备皮等。.鼓励产妇进食临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。.注意尿潴留提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。5•活动及休息无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。宫M开大4cm以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。.止痛与给氟宫门开大3cm,可给肌内注射哌替嚏（度冷丁）100mg,并给予氧气吸入。有条件者，可给予麻醉镇痛。.产程观察初产妇每1小时听胎心1次，有合并症者进行胎心监护。每2一4小时进行阴道检查，每小时应全面记录宫缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查。每4~6小时测殴产妇体温、脉搏、血压1次。随时记录各种检查结果，将特殊情况记录在附件栏中。.胎膜破裂无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进行阴道检查，了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。.注意产程异常情况产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。(1)产妇血压、脉搏、体温异常。(2)产程3~4小时无进展。⑶出现胎儿宫内窘迫征兆，如羊水黄绿色，胎心大于160次/分或小于120次/分，胎心监护有异常图形。⑷怀疑胎位异常。⑸阴道有异常出血。(6)宫缩过强、过频或不协调，子官有压痛，产妇狂躁不安。(7)宫口开全1小时无进展。总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。10•进入产房初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm,应用平车送入产房，准备接生。二、第二产程是指从宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感、向下屏气，胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大。【临床处理】.指导产妇宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响儿头下降。进产房后给产妇吸氟，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。.加强产程观察要求每15分钟听取胎心1次，监测羊水性状，观察宫缩井作记录：有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时清儿科医师到场，做好新生儿抢救准备。•异常处理第一、第二产程中有官缩过强过频，如间隔小于2分，持续大于60秒，强度超过+++,应立即肌内注射硫酸镁2∙5~5g或静注4g。.宫口开全后注意宫口开全1小时产程不进展应积极干预。.接生准备初产妇胎头拨露2~3cm,经产妇宫口开大4em,常规冲洗外阴，准备接生，胎头看冠时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎儿外旋转，正确晚出胎儿前肩和后肩'.新生儿即刻处理胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于福射台上保暖。.加强宫缩娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素IOIU•有利于胎盘娩出，预防产后出血。常规测量产妇的血压和心率。三、第三产程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不^过30分钟，【诊断要点］阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬，子宫底升高.在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫下推时，外露脐带不再回缩。【临床处理］.协助娩出胎盘胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产程，即尽快钳夹和剪断脐带，一手可校制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推了宫.协助娩出胎盘。不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。•胎盘脐带检查榆查胎盘胎膜是否完整，边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、脐血管数目，以及仔细观察胎盘与脐带有无异常，记录并画图显示。.产后出血注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过400ml.应寻找原因并开放静脉。伴宫缩欠佳，可应用宫缩剂.同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输如仍出血不止，应仔细检查出血原因。.产后产房内观察产后1小时在产房观察宫缩、出血最、血压及脉搏变化，一切正甯方可送回休养室。5•填写记录接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据。.新牛儿查体进行新牛儿查体，填写新生儿香体1己录。产后1小时内早接触、早开奶、早哺乳，第二节产褥期观察及处理从胎盘娩山至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间.称产耨期，一般规定为42天。【临床处理】.产后宫缩观察产后24小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压宫底，以使血块排出，继续点滴催产素，至阴道出血好转为止。住院期间如子宫复旧缓慢。阴道出血量偏多，可口服益母草膏。.产后饮食及排尿产后24小时注意进食，鼓励饮水，注意产妇血压、脉搏及排尿情况•定时嘱其排尿，留置尿管者保留尿管长期开放∙24小时内拔除。.每日检查产妇恢复情况包括乳房、乳头、宫底高度、恶露、会阴或腹部伤no次日测血压至正常为止，每日做产后记录。.产后常见问题的处理具体方法如下：⑴乳胀、乳腺管不通畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排空。(2)宫缩痛者，给予口服非Pl体类消炎镇痛药。(3)奶头级裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。⑷需退奶者，用维生素B&每次200mg,每天3次，共三天，或者门服澳隐亭，每次2.5mg,每天一次，共14天。奶量多者加服焦麦芽汤，芒硝束紧双乳。⑸患痔疮者，外涂10%糅酸软膏，安纳素栓置肛门。(6)外阴水肿者，用50%硫酸镁湿热敷，每日2次。.产后活动顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位，多翻身，第2、3日应起床活动。6•拆线会阴倒J切伤口72小时拆线。第三节新生儿检查及处理.新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身长及打脚印。.新生儿带好写上产妇名字的手腕条和脚腕条。.接生者对新生儿进行全面体检，特别应注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产妇有合并症或并发症需注明情况，胎膜早破者需注明破膜时同。.新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。•新生儿由儿科医生主管，新生儿的恃殊情况应向儿科医师及时交代，以便及时处理。第四节产妇及新生儿出院•出院前，医师应详查产妇及新生儿情况，如确无异常，方可开医嘱携婴出院。.一般无会阴缝线，Je产母亲可于产后24小时出院。有会阴及腹部切口^线者，产如可于产后3日拆线出院。.给予母婴产后42日随访预约挂号。带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，出院母婴带药处方。.交代产妇出院后的注意事项。.滇写出院记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所需注意的事项。第四章病理妊娠第一节早产【定义】妊娠滴28周至不足妊娠37周间分娩称为早产。【分类】早产分为自发性和医源性两种。1•自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。2•医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。【诊断要点】1•早产临产建议的诊断指标包括妊娠28周或以上但小于37周规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次）伴有宫颈的改变（官颈缩短在80%以上或宫颈扩张）。2.早产的预测方法⑴超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状宫颈伴有宫颈长度缩短有意义。（2）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋口原（（FN）检测，IFN阴性者发生早产的风险降低。1周内不分娩的阴性预测值为98%,2周内不发生分娩的阴性^测值为95%。fFN检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性生活。⑶超声与（FN联合应用：二者均阴性可排除早产。【病因分析】.B型超声检查除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量宫颈长度及宫颈内口等。.阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经pH试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。.宫颈及阴道分泌物培养除外B组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。【治疗原则】早产的治疗包括适当休息、皮质激索应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。.卧床早产胎膜早破先露尚未入盆者应绝对卧床，头低脚高。2•糖皮质激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共用4次。临床已有宫内感染证据者禁用。3•宫缩抑制剂目前无一线用药，且所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。(1)选择性p2一激动剂，如盛酸利托君(羟芾羟麻黄碱)，孕期用药属于B类。a∙用法：通常先静脉给药IOOmg溶于5%葡萄糖液500ml中，开始50~100∣ig/min滴速，每10—15分钟增加50头g/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过350ag/min,宫缩抑制12~24小时后改为口服。停静脉滴注前30分钟开始口服，最初24小时每2小时1片(Wmg),此后每4~6小时1~2片，每日总量不超过12片(120mg)。注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化，并限制液体输入量。如患者心率大于130次/分，应减药量，心率N140次/分应停药并作心电监护。长期用药者应监测血糖。b∙绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。&相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。d∙副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症：新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。e.监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量.总液体量小于2400ml∕24h为宜。⑵硫酸镁：孕期用药属于B类。a∙常用方法:琉酸镁4.0g溶于5%葡萄糖液IOOml中静脉滴注,30分钟滴完,此后保持L(M∙5g/h滴速至宫缩小于6次/小时，24小时不超过30g。有条件者监测血镁浓度。b.禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。&副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿NST无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低APgar评分、肠蠕动降低、腹胀；d∙监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝犍反射、Mg浓度。如呼吸小干16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10%葡萄糖酸钙溶于10%僚萄糖液IOmI中缓慢静脉注射。3)阿托西班：缩宫素受体拮抗剂，与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射6.75mg阿托西班。然后以300ng∕min输入阿托西班3小时，然后以100p,g/min输入阿托西班直至45小时一此后开始维持治疔(皮下给予阿托西班30ng∕min),W至孕36周一其更广泛应用有待进一步评估。.抗生素早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予口服抗生素预防感染(见早产胎膜早破的处理)。.胎儿监测包括羊水量和脐动脉血流监测及NSTo.孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规C、反应蛋白等。.终止妊娠的时机1)对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。2)当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。⑶妊娠小于34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠，⑷对于N34周的思者，有条件者可以顺其自然，.分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。1)有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。)阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的值静剂。第二产程可常规行会阴侧切术。（早产孕妇的转运】不同孕周的早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：小于34周的孕妇建议在有NlCU的中心治疗。以宫内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在宫内转运到有NICU的医疗单位。【早产临产处理要点】.接生前通知婴儿室预热暖箱•做好早产新生儿护理准备工作。.通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。.临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。.根据胎龄及新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位,预计胎儿成活可能性大，可考虑剖宫产。.接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面•罩，检查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。【早产胎膜早破】.早产胎膜早破（PPRoM）的定义指在妊娠37周以前未临产而发生的胎膜破裂。.PPR0M的诊断通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌物PH试纸试验及羊水结晶试验（feEing试验）诊断。.宫内感染的诊断分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔拭子及新生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊，并作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）：①体温升高\38七；②脉搏NIIO次/分；③胎心率〉160次/分或V120次/分：④血白细胞升高达15X10J/L或有核左移；⑤C反应蛋白上升；⑥羊水有异味；⑦子宫有压痛。其中胎心率增快是宫内感染的最早征象。PPRoM孕妇入院后应常规进行阴道拭子细菌培养+药敏检测。.早产胎膜早破的处理药物治疗前需做阴道细菌培养。⑴抗生素：作用肯定，可用青霉素类或头抱类抗生素。⑵糖皮质激素：可应用，用法同早产。⑶宫缩抑制剂，如无宫缩不必应用。如有宫缩而妊娠<34周(根据各医院条件)，无临床感染征象可以短期应用。(4)终止妊娠：孕周小，如无官内感染应使用糖皮质激素和抗生素，并密切监测母儿状况，如发现感染应立即终止妊娠。无NlCU的医院，如患者短期内无分娩的可能，应尽早转诊至有NlCU的医院。妊娠〉34周，根据条件可不常规保胎。第二节妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】.妊娠期高血压⑴血压>140/9OmmHg(2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常⑶尿蛋白(一)⑷可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊.子痛前期⑴轻度血压>140∕90mmHg妊娠20周后出现尿蛋白N300mg∕24h(2)重度血压>160∕110mmHg微血管病性溶血(LDH升高)AST或ALT升高持续头痛或视觉障碍持续性上腹不适血小板减少•尿蛋白N5g∕24h.少尿肺水肿、脑血管意外凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少3.子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释⑶产前子痫、产时子痫、产后子痫4•慢性高血压并发子痫前期(1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白N300mg/24h(2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。⑶产后12周高血压仍持续存在。5.妊娠合并慢性高血压⑴血压>140/9OmmHg(2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。注意：(1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。⑵血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/9OnnnHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。【诊断要点】.病史、临床表现、体征、辅助检查。.重视门诊产前检杳(体重、水肿、血压、尿蛋白)。强调：注意体重的异常增加。.辅助检查血常规：注意HCTPLT尿常规：注意尿比重，尿蛋白肝肾功能：注意ALT.AST.ALB.CR.LDH眼底：注意视网膜动静脉比，视乳头水肿，渗出，出血胎儿超声：注意胎儿大小，羊水，S/D,脐动脉舒张期血流必要时行ECG,υCG,MRI,肝脏超声等检查【治疗原则】1•基本原则^静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2.根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压：休息、镇静、对症，必要时降压。(2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。3.—般处理⑴左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮(安定)1Omg肌注。(2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状:胎心监测及胎儿超声。⑶间断吸氧。⑷饮食：低捻高蛋白饮食。4.镇静(1)地西泮：1Omg肌内注射。镇静、抗惊厥、肌肉松弛，对胎儿影响小。(2)1/3冬眠合剂肌内注射:控制子痫抽搐(冬眠合剂全量为哌替噬IOOmg,异丙嗪50mg,氯丙嗪50mg,共6ml)。(3)其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等控制子痫发作，但可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。5•解痉一首选硫酸镁(1)用法：“静脉推注•静脉点滴一肌内注射"•25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml铮推5~10min•25%硫酸镁20ml或30ml+5%葡萄糖500ml静脉点滴∣~l∙5g/h(如糖尿病可用50ml泵入)■25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射每日总量25~3Og;如前一天晚没有给予硫酸镁肌内注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点（2）治疗有效浓度1.7一3mmol∕L:中毒浓度＞3mmol/L⑶注意事项记出入量，尿量＞25ml/h用药前及续药前检查膝反射中毒纠正：10%葡萄糖酸钙IOml静脉注射有条件监测血镁浓度6.降压（1）拉贝洛尔一B类：a、B肾上腺素受体阻断剂，降压、不减少肾及胎盘血流、对抗血小板凝集，促胎肺成熟。50-100mg,tid,＜2400mg∕do⑵硝苯地平控释片:钙离子通道拮抗剂。30mg,qN或ql2h口服。⑶肌屈嗪（膀苯哒嗪）：作用快，副作用小，不影响胎盘灌注。舒张大于IOOmmHg,捋脉注射屈嗪5mg加生理盐水20ml,缓慢注入，不小于20min,注射过程中同时测血压，每5分钟1次，至推药结束。如舒张压AHommHg,可依法再给5一IOmg,总量不超过25mg0多数患者给5—IOmg均可使舒张压降至1IOmmHg以下。口服双腓苯哒嗪12∙5~25mg,每日2~3次。口服豚屈嗪缓释片50mg,1~2次/日。（4）甲基多巴：兴奋血管运动中枢a受体，抑制外周交感神经。250mg,tido副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓等。（5）硝普钠：血压过高，其他药物效果不佳时使用。50mg加于5%葡萄糖液IOOOml缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。应监测血压、心率。（6）肾素一血管紧张素类药物：妊娠期禁用，可致胎儿生长受限、畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。7•扩容慎用。仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可用人血清蛋白、血浆等。8.利尿剂不主张应用，可影响胎盘血供C仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿。可用味塞米、甘露醇。9.适时终止妊娠（1）指征：①重度子痫前期积极治疗24~48小时无明显好转；②重度子痫前期孕周超过34周；③重度子痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退，胎儿己经成熟；④重度于痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，用促胎肺成熟后；⑤子痫控制2小时后。注惠：估计病情较重，不能妊娠至足月者应给予地塞米松促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射ql2h共4次。（2）方式1）引产：①适于病情控制者：②应促宫颈成熟；③第一产程充分休息，尽量缩短第二产程，预防产后出血及产后子痫；④加强监护。2）剖宫产：有产科指征、胎盘功能下降、胎儿宫内窘迫。10•子痫的处理（1）处理原则1）控制抽擒：硫酸镁，用法如前。2）镇静药；地西泮10mg+5%CS20mliv（5~10min）3）甘露醇降颅压：20%甘露醇25Oml（3Omin内）4）纠正缺氧和酸中毒：①面罩吸氧；②4%碳酸氧钠100~200mlivdrip5）控制血压6）抽搐控制后终止妊娠7）密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。⑵子痫的护理1）保持环境安静，避免声光刺激2）避免损伤：口舌咬伤，坠地3）防止窒息，吸氧4）监测生命体征及病情变化：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（尿管）附：HELLP综合征【定义】妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降占子痫前期与子痫的4%-6%o【母儿影响］母亲：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、D1C、肝破裂、肾衰。胎儿：胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡。【诊断要点】.临床表现多样、不典型，部分病人产后诊断(1/3)。全身不适、右侧上腹痛、水肿、血压升高及出血表现。.实验室检查1)溶血：外周血涂片异常。红细胞损伤的证据：裂红细胞、小圆锯红细胞、盔形红细胞，LDHXooU/L。2)肝酶升高：ALT,AST升高；BlL在早期通常正常。⑶血小板减少：PLT<10000∕mm3.鉴别诊断1)输尿管结石或肾盂肾炎。⑵特发性血小板减少性紫瘫(ITP)或血栓性血小板减少性紫痣(TTP)0。注意：任何有恶心、呕吐、(右)上腹疼和子痫前期体征者，均应行CBC、肝酶测定以除外HELLP综合征。【治疗原则】•控制病情、预防控制出血：输注血小板、肾上腺皮质激素、输注血浆。.适时终止妊娠，终止妊娠的时机应比无HELLP综合征的严重子痫前期者更早。.原发病治疗。第三节多胎妊娠【定义】一次妊娠，宫内有两个或两个以上胎儿者。本节只讨论双胎妊娠。【诊断要点】.临床表现⑴病史：双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。(2)双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子官增大速度比单胎快•孕24周后尤为明显，羊水量也较多。孕中晚期体重增加过快,不能用水肿及肥胖解修。妊娠晚期，可出现呼吸困难，胃部饱满，行走不便，下肢静脉曲张、水肿、痔疮发作等压迫症状。.体征(1)产科检查：子宫大于停经月份；妊娠中晚期腹部可以触及多个小肢体或三个以上胎极；胎头校小，与子宫大小不成比例。(2)不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟两个胎心率相差10次以上。3•辅助检查B型超声枪查可以早期诊断双胎、畸胎，能提高双胎妊娠的孕期监护质最。超声有助于早期区分单卵双胎与双卵双胎以及提示双胎妊娠各胎儿的胎方位。4.双胎输血综合征诊断①同性胎儿，大小明显差异至少1.5周，BPD相差O5rm以上，头围相差＞5%,腹围相差〉2顷：②两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，不见膀胱暗区，大胎儿羊水过多•膀胱充盈；③两脐带直径差异；④与脐带连接的胎盘小叶大小差异：⑤有一胎儿水肿。上述5项中有2项者可考感ITS的可能。【治疗原则］.妊娠期见高危门诊。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光堵塞胎盘吻合血管。.双胎妊娠引产指征①合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀.呼吸困难，严重不适：②胎儿畸形"③孕妇患严重并发症，如先兆子痛或子痫，不允许继续妊娠时。.分娩期(1)分娩方式选择：①对于〉孕34周的双胎妊娠，估计胎JL体重)1500g,应在促进胎儿肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征；②对于〈孕33周的双胎妊娠，分娩方式应与孕妇及家属充分沟通。(2)剖宫产指征，双胎妊娠为剖宫产手术适应证，早产家属放弃胎儿或就诊时喜口己开大者可考虑阴道试产，如出现下列情况需转行剖宫产；①异常脂先露如第一胎儿为肩先露、臀先露成易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、连体儿等：②脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者；③第一个胎儿娩出后发现先兆于宫破裂，或宫颈痉挛，为拾救殴耍生命；④胎儿窘迫，短口寸间内不能经阴酒分娩者。⑶阴道分娩注意：①临产配血:②产程中注意宫缩，若行人工破膜时您使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥；③当第一胎儿娩出后，胎盘侧肪带必须立即夹紫•以防第二个胎儿失血；④第一胎娩出后，行阴道检查，了解第二个胎儿先露部,助手应在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监听胎心,注意阴道流血,尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出；⑤第一胎娩出后，第二胎情况正常可以等待15~20min,如宫缩不良叮行人工破膜第二胎膜加缩宫素静脉滴注促进子宫收缩，不宜等待时间过长，以免宫颈回缩或胎盘部分剥离。先露高时需缓慢放水。若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿。若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术。若第二个胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功时改用联合转胎位术晚出胎儿。(4)防治产后出血：无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血：①临产时应备血：②胎儿挽出前需建立静脉通路：③)第二胎儿前肩娩出后静昧给予缩宫素10U,并持续静脉点滴缩宫素。观察出血最。⑸产后检杳胎盘胎膜：产后常规检查胎盘胎膜，注意几个胎盘，胎膜中间隔几层•血管吻合情况。检查新生儿性别、血哉、血红蛋白，以便及时发现双胎输血综合征。第四节羊水过多及羊水过少二羊水过多【定义】妊娠期间，羊水量超过200Oml者。【分类和临床表现】.急性羊水过多较少见，多发生在妊娠20~24周，数日内子官急剧增大，并产生一系列压迫症状，孕妇出现呼吸困难，腹壁皮肤疼痛，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。孕妇进食减少，发生便秘。出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张，行走不便，不能平卧，表情痛苦。.慢性羊水过多较多见，多数发生在妊娠晚期，多数孕妇无自觉不适，仅在产前检查时，见腹部膨隆，测量宫高及腹围大于同期孕妇，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震食曼感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。辅助检查：见高危门诊。【处理原则】处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。1.确诊合并胎儿畸形，处理原则为孕妇及家属放弃胎儿者及时终止妊娠。⑴做阴道拭子细菌培养，然后住院引产。(2)孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好，可经腹羊膜腔穿剌放出适量羊水后，注入利凡诺50~100mg引产。(3)人工破膜引产，高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15-16cm处刺破胎膜，使羊水以每小时50Oml的速度缓慢流出。羊水流出后腹部置砂袋维持腹压。操作过程中需监测母亲生命体征。破膜后22~24小时无宫缩，可促宫颈成熟，或用缩宫素等引产。亦可先经腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再有人工破膜。2.正常胎儿应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案。⑴症状较轻时可以继续妊娠，嘱患者注意卧床休息，低盐饮食，左侧卧位。猷情使用镇静为和利尿育J,注意观察羊水量的变化。(2)胎龄小且孕妇自觉症状严重且无法忍受时,可穿刺放羊水:用8型超声定位穿刺点，也可在B型超声监测下进行，以15—18号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜过快，每小时500ml,—次放羊水量不超过1500ml,以缓解孕妇症状。术中监测孕妇生命体征。观察羊水消长的情况，3~4周后可重复，以减低宫腔内压力。注意预防早产及感染。放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式,严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。保守治疗者希望维持至胎儿可活期分娩。同时积极治疗糖尿病等合并症。⑶前列腺素合成酶抑制剂的应用：吗噪美辛2∙2~2.4帽海∙d),分3次口服。用药期间•每周做一次B型超声监测羊水量，监测胎儿超声心动图（用药后24小时一次，以后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄及时停药。⑷妊娠己足月，可行高位人工破膜，终止妊娠。破膜后12小时仍无宫缩者须使用抗生素。若24小时仍无宫缩，应适当应用促宫颈成熟或用催产素引产。在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况。严格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应当给予抗感染的药物，二、羊水过少【概念及诊断】见高危门诊【处理原则】治疗前首先要除外胎儿畸形以及了解疏形在生后能否治疗、治疗预后等，然后再决定处理".加强胎心监护发现羊水过少应了解胎儿宫内情况,如测胎动次数、作NST、测胎儿脐动脉血流S/D比值等•.终止妊娠⑴胎儿畸形者常行利凡诺兰膜腔内注射引产。⑵胎儿无畸形若妊娠己足月，应尽快引产。先行NST检查，阳性者行OcT检查，OCT阳性应行剖宫产。OCT阴性者，可以阴道分娩。根据宫颈Bishop评分选择引产方式，必要时行人丁破膜观察羊水的情况，若羊水少且黏稠，有严重胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩，应选择剖宫产结束分娩。⑶若胎动次数减少或NST、脐动脉血流S/D比值异常,尤其是并发过期妊娠、胎儿宫内生长退缓、或妊娠期高血压疾病,应及时终止妊娠,一般以剖宫产为宜。.保守治疗妊娠未足月，估计胎儿出生后生活力不足者，且辅助检查未发现有胎儿畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。第五节胎儿宫内生长受限【定义】指体重小于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位，或孕37周后胎儿出生体重小于2500go【分类及临床表现］.内因性均称性FGR胎儿体重、身长、头径均相称，但均小于此孕龄的正常值新生儿。身材矮小发育不全，外观营养不良；脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍；胎盘组织结构无异常，但体积重量小：半数有先天畸形。.外因性不均称性FGR胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；身长和头径与孕龄相符，但体重偏低；新生儿特点为头大、外观呈营养不良，发育不均称；胎盘体积重量正常，但常有组织学改变如梗死、钙化等。.外因性均称性FGR体重、身长、头径均小于该孕龄的正常值，但相称；外表有营养不良表现，常伴有智力发育障碍；各器官体积均小，尤以肝脾为著：胎盘外观正常，但体积小。【诊断要点】•病史准确判断孕龄；注意本次妊娠过程中是否存在导致FGR的因素。.症状和体征连续测定宫高、腹围及孕妇体重判断胎儿宫内发育情况。.辅助检查(I)B超声监测评估胎儿生长发育情况：头牌径、双顶径、头围、腹围、并计算出胎儿体重，如低于正常下限应考虑胎儿宫内生长受限。腹围和头围的比值可帮助诊断对称性及非对称性FGRo(2)多普勒超声：测定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR。【处理原则1排除胎儿畸形后，选择在32周前进行治疗。一般治疗(1)去除不良因素。⑵卧床休息，左侧卧位，但对均称性FGR的效果不佳。(3)积极治疗各种并发症和合并症。⑷吸氧每日2~3次，每次60分钟。(5)补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴葡萄糖、复方氨基酸，改善胎儿营养供应。合并糖尿病者需监测血糖。2•入院治疗期间监测指标入院静脉营养治疗期间应每日测量空腹便后体重、宫高、腹围、NST等，定期复查超声。3.产科处理(1)继续妊娠：妊娠未足月，胎儿宫内情况良好，胎盘功能正常，经治疗有效，孕妇无合并症及并发症者可在严密监护下继续妊娠至足月，不应超过预产期。(2)终止妊娠：一般治疗效果差，孕龄超过34周；胎儿窘迫，胎盘功能减退，或胎儿停止生长3周以上；妊娠合并症及并发症加重，继续妊娠对母儿均不利，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟，加强产前和产时监护，做好新生儿复苏的准备。⑶分娩方式的选择：根据有无胎儿畸形、孕妇合并症及并发症的严重程度、胎儿宫内情况综合分析。由于FGR对缺氧耐受性差，适当放宽剖宫产指征。(4)分娩时应通知上级医师及儿科医师到场。并作好新生儿复苏准备。⑸留取脐带血进行病因分析。⑹胎盘送病理。(7)新生儿娩出后，注意给氧、保暖、防止低体温、低血钙、低血糖和缺氧并发症。日后注意红细胞增多症及高胆红素血症发生。⑻产前漏诊FGR：产后发现为SGA者•尽量留脐血送各种化验,并追问病史，分析可能的原因。第六节前置胎盘【定义】孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。【诊断要点】1•临床表现妊娠晚期无诱因反复发作的无痛性阴道出血。2•体征常有胎位不正，先露部高浮。子宫无收缩，胎位清楚，如出血不多胎心亦正常。腹部听诊在耻骨联合上方可能听到与母体脉搏一致的吹风样杂音。3.辅助检查(1)实验室检查，检查血红蛋白、出凝血时间和血小板。(2)B型超声检查：必须在膀胱半充盈状态下进行，一般可明确诊断出胎盘前置类型及附着部位。⑶阴道检查：超声诊断前者胎盘者不宜行阴道检查。特殊情况下需阴道检查时，需在输液输血及手术室准备好的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血；阴道穹隆扪诊于子宫颈周围的阴道穹隆部，发现手指与胎先露之间有较厚的软组织。(4)产后检查胎盘及胎膜，如胎膜破口距胎盘边缘＞7cm时可除外前置胎盘。前置胎盘的处理原则为止血及补充血容量。应根据出血的多少、妊娠周数、胎次、胎位、胎儿是否存活、临产与否、宫口开大程度等情况综合分析，决定处理。住院处理包括下列情况：1•期待疗法适用于妊娠37周以前，阴道流血量少，孕妇一般情况好，胎儿存活者。包括：①卧床休息•纠正贫血，禁止肛查及阴道检查：②注意流血量，保留会阴垫:③确定血型做好输血准备；④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有临产现象应随时报告上级医师。2.终止妊娠已达37周或在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血，必须终止妊娠。(1)剖宫产术适应证：①中央性或部分性前置胎盘，胎儿己成熟：②难以控制的阴道大出血，不论是否足月，宜行剖宫产术结束分娩，有时虽为死胎，但情况危急，为了抢救产妇生命，亦可采用剖宫产术。注意：①术前应充分配血，术中需注意子宫收缩，预防产后出血。子宫下段胎盘附着处的活跃性出血点，可在直视下用可吸收线缝扎止血或纱布宫腔填塞。宫缩不良药物治疗无效也可行Blynch缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗，各和方法无效时行子宫切除术，②应通知儿科医师到场•做好新生儿复苏麻备。③术前应向思者及家属充分交代病情。(2)经阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘，产妇一股情况校好，出血量不多，宫口已扩张，或胎儿已死亡。胎盘低置无活跃出血时可等待自然临产。如出血较多先作人工破膜加催产索点滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不IHI利，应立即行剖⅛产术。婴儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘。3.产后⑴检查胎盘及胎膜破口与胎盘边缘距觥应＜7cm。（2）产后应予抗生素预防感染并纠正贫血。第七节胎盘早剥【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。【诊断要点）.病史患者多有妊高征或慢性高血压、慢性肾炎或腹部外伤史（如撞击、性交、外倒转）或宫内压突然降低（如羊水过多时突然破水、双胎第•胎儿娩出过快或仰卧位造成下腔静脉受压）。.典型表现为腹痛伴阴道出血，伴有轻重不等的休克症状，也可能无阴道出血。腹痛开始时，胎动剧烈，继而胎动消失。3•体征腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失。有内出血时，宫底不断升高。休克是严重早剥时常有的症状，表现为面色苍白，脉搏细弱及血压降低等。严重者还可有皮肤及黏膜出血、少尿甚至无尿。.B型超声检查胎盘后血肿可协助诊断。.实验室检查血常规、凝血功能检查、进行DlC检查、肝肾功能检查等。.产后检查I度胎盘早剥有时仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有掇血块及压迹。【处理原则】•治疗原则立即终止妊娠，同时纠正休克，防治并发症。.纠正休克（1）对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。（2）最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，如无新鲜血可输库血和凝血酶原复合物。.加强胎心监护动态观察宫底高度、子宫张力、胎心变化，动态观察血压、脉搏变化。.及时终止妊娠根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等,决定终止妊娠的方式。(1)阴道分娩：1度患者一般情况良好，以外出血为主，宫口己扩张，无胎儿窘迫，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩c人工破膜使羊水缓慢流出,用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血鼠以及胎儿宫内状况，一日发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。(2)剖宜产：对重度胎盘早剥或早剥继续发展者，短期内不能结束分娩均应剖宫产。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和貌盐水经垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。如仍出血不止，必要时结扎双侧子宫动脉上行支，若发生难以控制的大量出血或出血不凝者，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫切除术。5.并发症的处理(1)凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠基础上，及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。(2)肾衰竭：若尿量＜30ml/h,提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量V17ml/h,可给予20务的甘露醇500ml快速静脉滴注，或哄塞米20~40mg静脉推注，必要时可重幼用药，通常1~2日尿量可以恢复。若短期内尿量不增且血清尿恭氮、肌鲜、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。(3)产后出血：胎儿娩出后立即给予子官收缩药物；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。第八节胎死宫内【定义】也称死胎，是妊振20周后，胎儿在子宫内死亡。【诊断要点】.临床表现孕妇自觉胎动消失，腹部不再^续增大、乳房松软变小。腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无胎动及胎心。.超声检查可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。.实验室检查血尿常规检查，注意有无血小板减少及出凝血时间延长。进行凝血功能检查及DIC全套检查。.明确死胎原因⑴糖酎量试验肝肾脂全检查3)甲状腺功能检查(4)夫妇血型及Rh因子5)产妇末梢血查胎儿红细胞.为引产做准备.详细询问病史【处理原则］.胎儿死亡不久1)子宫小于妊娠28周时，各种中期引产措施均可应用，详见有关章节。术前仔细核对有无引起产后出血及产樨感染的疾病。2)子宫大于妊娠28周时，可用催产素静脉点滴引产。在严密观察下，如无禁忌可应用阴道放智PGE：引产。.死胎超过3周应常规查凝血功能。如有凝血功能异常应纠正凝血功能后，然后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后感染和出血。.正式临产后配血。.分娩后注意观察寻找胎死宫内原因，如脐带受压、缠绕、过短、过长、扭转、打结，以及胎盘、胎儿异常。.胎盘、胎儿、脐带送病理检查。必要时胎儿心血送细菌培养，血型鉴定。6•产后严密观察宫缩及出血量，抗生素预防感染。.产后退奶。.产后42天高危门诊随诊检查，指导下次妊娠。第九节母儿血型不合【诊断要点】1•病史母亲有分娩黄疸或水肿新生儿、流产、早产、胎死宫内史。母亲有输血史。2•夫妇血型检查有不良分娩史的妇女再次妊娠前需进行血型检查。无高危因素孕妇在初次产科检查时应进行血型检查。若孕妇为0型或Rh（一），需进行配偶血型测定。一些患者虽然夫妇血型系统相配，临床症状高度怀疑溶血可能.需要行Rh全套或特殊血型检测。3.血型抗体测定免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1：64,可疑溶血：达到1：512高度怀疑胎儿溶血。Rh血型不合中，抗D抗体自1:2开始有意义，滴度达到1：16,胎儿溶血电况加重。血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次,后每隔4周复查（见高危门诊）。4.超声检杳出现胎儿水肿、腹水、肝脾肿大、羊水过多是胎儿严重溶血表现。一般2~4周进行一次超声检查，必要时每周一次。注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿，以便及早识别严重胎儿宫内溶血。【临床特点】1.AB0血型不合特点母亲为。型血，往往在第一胎就可发生，发生率很高。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，极少发生核黄疸和水肿。胎儿溶血的程度与抗体的滴度不成比例。2.Rh血型不合特点母亲为Rh型血，很少在第一胎发生。起病早、病情重、病程长:胎儿溶血的程度与抗体的滴度成正比C【处理原则】1•孕期处理见高危门诊。2.分娩时⑴产妇吸氧。(2)通知儿科医师及上级医师到场。(3)新生儿娩出后立即绡夹脐带。留脐带长7~8cm,以备换血时应用。如决定不需要换血时，应及时结扎其短脐带。⑷新生儿留脐血查血型、Rh因子、胆红素、直接Coombs试验，新生儿末梢血查血常规及网织红细胞计数。3产后(1)孕妇为Rh(一),婴儿为Rh(+)Rh血型不合母亲，间接COOmbS试验阴性,产妇产后72小时内肌内注射抗D免疫球蛋白。2)儿科密切观察新生儿。第十节妊娠期肝内