肺栓塞的诊断及防治策略课件

肺血栓栓塞症及其防治策略肺栓塞的诊断及防治策略肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义肺栓塞的诊断及防治策略大面积PTE1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：

--第一周内死亡7%；

--第一个月内死亡13%；

--三个月时死亡18%；PTE是严重威胁人们生命安全的死因之一。PTE流行病学资料肺栓塞的诊断及防治策略发病率--美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人--法国：年发病数>10万--英国：住院PTE6.5万/年--阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病学资料肺栓塞的诊断及防治策略流行病学临床误诊与漏诊情况PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2

高误、漏诊率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊肺栓塞的诊断及防治策略PTE流行病学资料临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。肺栓塞的诊断及防治策略肺栓塞流行病学特点“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断肺栓塞的诊断及防治策略

资料来源：全国PTE-DVT协作组我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例肺栓塞的诊断及防治策略病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%肺栓塞的诊断及防治策略病理与病理生理栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成肺栓塞的诊断及防治策略栓塞部位示意图肺栓塞的诊断及防治策略--80~90%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）1；

--约50%的近端DVT并发PTE2。

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE与下肢深静脉血栓的关系肺栓塞的诊断及防治策略血流淤滞长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕PTE的诊断⑴—高危因素肺栓塞的诊断及防治策略不同人群DVT的发生率

疾病人群DVT发生率

长期卧床病人10-20%

普通的腹部外科手术15-40%

神经外科手术15-40%

休克20-50%

胫骨骨折20-70%

髋部或膝盖手术40-60%

大创伤40-70%

脊髓损伤60-80%

综合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)肺栓塞的诊断及防治策略有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。PTE的诊断⑵—临床表现肺栓塞的诊断及防治策略

--右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；PTE的诊断⑵—临床表现

--下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧>1cm。最有意义的临床表现：肺栓塞的诊断及防治策略1、心电图改变70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SIQIIITIII型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。PTE的诊断⑶—主要辅助检查2、D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的敏感性较高（92%～100%），但特异性差（40~43%）。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略3、核磁共振（MRI）敏感度高达100%，特异度为95%。PTE的诊断⑶—主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略4、超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。PTE的诊断⑶—主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略PTE的诊断⑶—主要辅助检查肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞

肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞的诊断及防治策略5、肺动脉造影

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%，相关并发症2%～5%，死亡率1%。如其他检查难以确诊，且无造影的禁忌证，应该考虑进行造影检查。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的诊断⑶—主要辅助检查肺栓塞的诊断及防治策略肺栓塞的诊断及防治策略6、螺旋CT

敏感度57%～100%，特异性78%～100%。PTE的诊断⑶—主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤

临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）肺栓塞的诊断及防治策略（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查肺栓塞的诊断及防治策略（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1．螺旋CT2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描3．磁共振显像（MRI）4．肺动脉造影

（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）肺栓塞的诊断及防治策略（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）深静脉血管超声寻找诱发因素肺栓塞的诊断及防治策略1、大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg。2、非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。3、次大面积PTE：非大面积PTE同时伴有右心室运动功能减弱或出现有心功能不全的表现。PTE临床分型（2000年ESC）肺栓塞的诊断及防治策略原因：1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行关系。2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。PTE危险分层（2008年ESC）肺栓塞的诊断及防治策略临床特征休克、低血压*右心功能不全超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP升高、右心导管示右心室压力增高。心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

2008年ESCPTE危险分层主要指标*低血压定义：即收缩压＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。肺栓塞的诊断及防治策略早期死亡风险

危险分层指标

推荐治疗临床表现右心功能不全心肌损伤（休克或低血压）

高危

+**溶栓或栓子切除中危-++住院治疗

-+---+低危---早期出院或院外治疗2008年ESCPTE危险分层*当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。非高危肺栓塞的诊断及防治策略

变量

分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5

肿瘤1症状

咯血1体征HR＞100次/min1.5DVT临床症状和体征3

诊断其他疾病的可能性＜PTE3

临床可能性：低度＜2；中度2-6；高度＞6PTE临床发生可能性评分（Wells）肺栓塞的诊断及防治策略可疑高危PTE诊断流程（伴低血压）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加需找其他病因病情不稳定病情稳定+-按PTE治疗需找其他原因稳定病情急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略可疑非高危PTE诊断流程（不伴低血压）评估PTE临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D-二聚体增强CT检查-+不治疗增强CT无PTE治疗PTE治疗PTE不治疗或进一步寻找其他原因急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；PTE的治疗适当抬高患肢。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略2、溶栓治疗2008年ESC溶栓建议：心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；（1A）高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；（IIb-C）PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略2、溶栓治疗2008年ESC溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；（IIb-B）对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略溶栓治疗优点1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。肺栓塞的诊断及防治策略溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。溶栓治疗时间窗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略有活动性内出血溶栓禁忌证--绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259肺栓塞的诊断及防治策略2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；细菌性心膜炎。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证--相对禁忌证肺栓塞的诊断及防治策略出血性疾病；1个月内的神经外科或眼科手术；血小板计数降低；妊娠。严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；近期曾行心肺复苏；中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证--相对禁忌证肺栓塞的诊断及防治策略溶栓药物及溶栓方案

--链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持12~24h；快速给药；150万IU静点2h；

--尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12~24h；快速给药：300万IU静点2h。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略溶栓药物及溶栓方案--rtPA：100mg静点2h或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。经导管肺动脉给药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。5.溶栓疗法结束后2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。肺栓塞的诊断及防治策略

--怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（1C）

--高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）

--中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）3、抗凝治疗PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略PTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物LMWH、LDH、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略普通肝素的推荐用法静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/(kg.h)持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/(kg.12h)。肝素的监测指标APTT肝素的副反应出血、血小板减少PTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素剂量不同名称 使用方法Dalteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3d加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依PT+INR调节

与肝素重叠至少4~5d

监测方法：PT+INRPTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略新型抗凝药物的预防参与多项抗凝领域的国际多中心研究生物素化依达肝素利伐沙班阿哌沙班达比加群

肺栓塞的诊断及防治策略PTE抗凝治疗疗程1、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PET推荐抗凝疗程为3个月。（1A）2、对于无明显诱因的首次PET患者建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）3、对于再次发生的无诱因的PET建议长期抗凝。（1A）4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症等。（1C）急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略PTE诊治流程可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高危中危危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）溶栓低危抗凝增强CT或核素肺灌注扫描院外抗凝急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)肺栓塞的诊断及防治策略用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。4、介入治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗肺栓塞的诊断及防治策略可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。5、下腔静脉滤器中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗肺栓塞的诊断及防治策略PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数；绝大多部分PTE患者死在