护理查房-1例嗜铬细胞瘤患者护理个案

护理查房

--1例嗜铬细胞瘤患者

学习内容病情介绍第一阶段（入院时）病情介绍护理评估护理思维与实施方案第二阶段（住院过程中）病情介绍护理评估护理思维与实施方案第三阶段（出院前）病情介绍护理评估护理思维与实施方案讨论环节安全提示经验分享入院时病情介绍

——刘斌斌患者刘某，女性，37岁，于11-27上午在

我院门诊“取环”失败后出现“腹痛”11-27

19：20收入院,B超声示“宫内节育器位置正常”11-28患者腹痛加重，查腹部平片示“膈下游离气体”，普外科会诊建议剖腹探查。手术前患者稍显紧张，出汗，心率70次/分，血压较前增高，SBP160-170mmHg，由普外科手术医师陪同送入手术室，路程中患者神志清楚，可对答。既往史不祥，否认高血压等病史18:40进入手术室尚未过床，18:50病人突发心率增快160bpm，血压BP220-230/120-160mmHg；5分钟内出现意识障碍，双侧瞳孔散大，立即予以气管插管，插管过程顺利，气道通畅，无呛咳；插管成功后血压很高，遂予以舒芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵、七氟烷、硝酸甘油镇痛、镇静、肌松、吸入麻醉、扩管等降压处理；19:00患者气道内涌出大量粉红色水样痰，当时测得血压为190/140mmHg，HR160次/分20:40手术开始，22:40手术结束。行“小肠穿孔修补术+子宫破裂穿孔修补术+腹腔引流术手术”11-2900:05离开手术室，查头颅CT后送入ICU，提示颅内弥漫性脑水肿。第一次手术记录11-29凌晨转入ICU，患者为深昏迷，GCS3分，双瞳孔5.0mm，对光反射消失，全身皮肤及肢端花斑，紫绀。呼吸机控制通气，吸氧浓度100%，PEEP16cmH2O，仍可见粉红色水样液由气管导管内涌出，SPO250%。心率140次/分，血压125/75mmHg，持续泵注以去甲肾上腺素2.5ug/kg.min维持血压。无尿初步诊断小肠穿孔，子宫破裂穿孔，急性弥漫性腹膜炎急性肺水肿；多器官功能衰竭（呼吸、循环、肾功能、中枢神经系统）；嗜铬细胞瘤？？？思维提示急性肺水肿？急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、粉红泡沫痰等临床综合征。手术当日19:00患者气道内涌出大量粉红色水样痰术后第一天、第二天气管插管内可见大量粉红色水样痰涌出……患者痰液源源不断……心源性肺水肿神经源性肺水肿定义由左心衰竭或二尖瓣狭窄所致的一种临床常见的肺水肿继发于各种中枢神经系统损伤后发生的肺水肿，而无原发心、肺、肾等疾病。又称“脑源性肺水肿”。临床表现呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，肺部满布干性啰音，两肺底广泛湿啰音，X线胸片显示肺门两侧蝴蝶状阴影。急性中枢神经系统损伤后，突然发生的呼吸困难，呼吸频率＞35次/min，出现三凹征及发绀、咳嗽、咳粉红色或白色泡沫样痰；血压升高，在26.7/14.7kPa以上，晚期则降低。查体可闻及两肺湿啰音或哮鸣音；胸片显示肺纹理增强，肺门蝴蝶状或肺内片絮状阴影；血气分析有不同程度的PaO2降低和PaC02升高。常见病因风湿性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、心肌梗死、先天性心血管畸形等为常见的病因。左心衰竭时，由于左心室排血不足或左心房排血受阻，导致左心房压增高，肺毛细血管静水压随之上升，液体通过肺毛细血管壁滤出形成肺水肿。二尖瓣狭窄由于血流进入左心室受阻，引起左心房压增高，形成慢性间质性肺水肿。感染、重度劳动、心动过速及妊娠等因素亦可使二尖瓣狭窄诱发急性肺泡性肺水肿。各种急重症脑血管病，如脑出血、脑栓塞、蜘蛛膜下腔出血、高血压脑病、脑膜和脑部炎症、脑肿瘤、脑脓肿、惊厥或癫痫持续状态，以及颅脑损伤等突发颅内压力增高的疾病。治疗措施亚低温、脑保护、镇痛镇静、神经节苷脂营养神经；呼吸机控制通气，高PEEP镇压；血压予大剂量血管活性药物维持持续行床旁血液滤过治疗，脱水、清除炎性介质；美罗培南+替加环素+卡泊芬净抗感染，日达仙增强免疫；兰索拉唑+奥曲肽抑酸抑酶治疗；分别予以腹腔冲洗引流及低负压吸引引流；讨论环节

护理要点及措施护理问题：患者自主呼吸无法维持评估内容与依据及护理目标护理措施与多脏器功能衰竭有关护理目标：改善患者氧和状况，促使恢复自主呼吸1、呼吸机辅助呼吸，持续监测呼吸功能，维持脉氧饱和度2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道，按需吸痰，防堵管3、妥善固定气管插管，监测气囊压力及气道峰压4、根据医嘱合理使用镇痛镇静药物，减少呼吸抑制5、每班唤醒患者，定时评估患者神智6、亚低温脑保护，降低氧耗护理结局评价患者自主呼吸恢复情况0无自主呼吸1恢复自主呼吸（但呼吸频率微弱）2正常自主呼吸日期

指标

转入前术后第一天术后第二天评分011护理问题：清理呼吸道无效评估内容与依据及护理目标护理措施与急性肺水肿有关护理目标：患者呼吸顺畅，痰液量少1、呼吸机辅助通气（高PEEP），观察患者皮下纵膈有无气肿，定期复查胸片有无气胸2、体位：抬高床头30~45°，减少回心血量，改善呼吸状况，使用密闭式吸痰管吸痰，必要时建议医生行纤维支气管镜检查治疗3、监测血流动力学指标，根据医嘱合理镇静阵痛，减少刺激性操作，有创操作时，根据医嘱使用镇静镇痛药物4、加强输液管理，监测患者CVP水平以及出入量，液体负平衡，减轻心脏负荷5、使用强心剂时密切监测患者生命体征变化6、根据痰液性状合理湿化，避免湿化过度或湿化不足7、床旁CRRT治疗时，血滤压力指标，防堵管护理结局评价患者是否通畅0气道内大量粉红色分泌物1气道内中量粉红色分泌物2气道内少量粉红色分泌物3气道内无粉红色分泌物日期

指标

转入前术后第一天术后第二天评分001护理问题：气体交换受损评估内容与依据及护理目标护理措施与急性肺水肿有关护理目标：保持呼吸道通畅，维持有效呼吸型态，改善肌体缺氧症状，呼吸机支持参数下降，肺部湿罗音减少，预防可能有存在的并发症。

1、呼吸机辅助呼吸，持续呼吸功能检测，确保呼吸机正常运作，合理调整报警上下限，监测患者SpO2、气道压力以及口唇颜色及面部潮红情况，做好机械通气的护理，妥善固定气管插管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。2、根据医嘱，合理镇痛镇静，减少患者人机对抗，改善通气顺应性3、保持呼吸道通畅，必要时及时清理呼吸道，但应减少吸痰频率，避免加重心衰4、血管活性药物的合理使用，维持正常血压水平，密切监测患者中心静脉压值5、关注血生化指标，根据医嘱配合医生用药改善肺血管通透性减少渗出6、持续CVVH治疗时，监测压力指标及患者凝血机制，及时与医生沟通，调整超滤脱水速度以及抗凝方案护理结局评价气体交换受损0重度受损1中度受损2轻度受损3正常日期

指标

转入前术后第一天术后第二天评分001护理问题：重要脏器缺氧性损伤评估内容与依据及护理目标护理措施与多脏器功能衰竭有关护理目标：改善患者全身氧和，预防并发症1、患者呼吸机辅助呼吸，呼吸机支持参数高（PSIMV，f：14次/分，PC/PS：18-20/22cmH2O，PEEP：10-14cmH2O，FiO%：70-100%），监测呼吸参数指标，注意气道压力的变化，避免气压伤，注意患者有无皮下、纵膈气肿，定期复查胸片，有无气胸2、保持呼吸道通畅，采用密闭式吸痰管吸痰，减少呼吸机断开频率，避免中断PEEP使已打开的肺泡再次萎缩塌陷，必要时建议医生行纤维支气管镜检查，防堵管3、有效密闭气道，监测气囊压力，维持气囊压力在25-30cmH2O,防止气道黏膜损伤4、大剂量使用血管活性药物时，注意观察患者末梢血运及做好保暖措施5、监测动脉血气分析结果，注意酸碱平衡6、合理湿化，及时倾倒冷凝水，定时翻身拍背等预防呼吸机相关性肺炎（VAP）护理结局评价重要脏器缺氧性损伤0重度受损1中度受损2轻度受损3正常日期

指标

转入前术后第一天术后第二天评分001护理问题：无尿评估内容与依据及护理目标护理措施与急性肾衰竭有关护理目标：维持机体灌注，CRRT运行正常，血流动力学稳定

1、监测CRRT压力指标，使用枸橼酸抗凝时，及时复查血气分析，钙离子在指标范围内；低钙或肝素钠抗凝时，定时复查血生化指标，及时调整或追加抗凝剂，保持CRRT持续正常运转2、密切关注患者生命体征及血流动力学的变化情况，及时与医生沟通，调整血流速、超滤速度与补液3、保持CRRT治疗管路固定通畅，避免压力过高或过低，及时巡视，防管路扭曲、受压、脱落或意外断开，根据医嘱及患者情况及时配置置换液4、定时监测血气分析、电解质、尿素氮、肌酐的变化。维持体内水电解质酸碱平衡。5、监测患者CVP水平以及血流动力学外周血管阻力护理结局评价患者尿量情况0无尿1少尿2正常日期

指标

转入前术后第一天术后第二天评分001住院过程中病情介绍

——李桂林第一次术后予以腹部持续冲洗及低负压引流，引流液为淡红色，腹肌软，肠鸣音弱，灌肠后无排出物。肠内营养未进行，12月3日开始静脉营养（低热卡）。制酸、抑酶、护肝治疗。肝酶较前下降，无胆红素增高。2015-12-4晚上8:10右隔下及盆腔引流液性状发生变化，为墨绿色，观察4小时，每小时约100ml，并伴有气体溢出。立即报告值班医生后留取引流液标本送检2015-12-4晚上8:10右隔下及盆腔引流液性状发生变化，为墨绿色，观察4小时，每小时约100ml，并伴有气体溢出。立即报告值班医生后留取引流液标本送检2015-12-5凌晨入手术室行剖腹探查术第二次手术记录12月6日，第二次术后第一天，肠鸣音正常，石蜡油、益生菌、糖盐水鼻饲，开塞露通便，排出100ml黄色水样便。胆红素、血淀粉酶增高。治疗措施亚低温、脑保护、镇痛镇静、神经节苷脂营养神经；呼吸机控制通气，逐步降低PEEP及氧浓度；快速降低去甲肾上腺素剂量，减少外周血管阻力，新活素扩管减轻心脏负荷，改善心肌重塑，左西孟旦改善心脏舒张功能，磷酸肌酸营养心肌；持续行床旁血液滤过治疗，脱水、清除炎性介质；美罗培南+替加环素+卡泊芬净抗感染，日达仙增强免疫；兰索拉唑+奥曲肽抑酸抑酶治疗。及时抽血送检2015年12月2日上午及时抽血送检2015年12月4日上午8:20分思维提示

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如α和β受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系。儿茶酚胺儿茶酚胺包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，交感神经节细胞与效应器之间的接头是以去甲肾上腺素为递质。生理作用：是兴奋血管的α受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显；其次是肾脏的血管收缩，此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用；对心脏冠状血管有舒张作用。病理作用：儿茶酚胺大量释放入血，去甲肾上腺素和肾上腺素兴奋α受体，使皮肤、腹腔脏器和肾脏小血管收缩，血液灌注量少，微循环缺血。肾上腺素还能兴奋β受体，使动静脉短路开放，血液绕过真毛细血管网直接进入微静脉，加重组织缺血缺氧；肺微循环的动静脉短路开放，影响低氧静脉血的动脉化，使PaO2降低。嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为

E>NE>D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为

NE>NE和E>E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D舒血管肠肽、P物质—面部潮红鸦片肽、生长抑素

—便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素

—腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素

—低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)

dopa

多巴脱羧酶(dopa

decarboxylase)dopamineβ-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素

(normetanephrine,NMN)

noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧肾上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羟苦杏仁酸

(vanillyl

mandelicacid,VMA）儿茶酚胺的代谢去甲肾上腺素能优势（noradrenalineadvantage）

1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大

2位于交感神经突触前体，抑制NA释放

肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA

两者作用相当

1HR上升、CO增加、脂肪分解肾上腺素能受体(adrenergicreceptor)的功能儿茶酚胺大量释放恶性高血压高血压脑病肺水肿儿茶酚胺风暴儿茶酚胺风暴心脏性疾病

急性冠脉综合征的发生率最高，往往合并心室颤动等恶性心律失常。非心脏性疾病严重的创伤后应激综合征、急性出血性脑血管病、嗜铬细胞瘤危象。除此之外，患者处于极度绝望、恐惧、愤怒等状态下也可引起儿茶酚胺过度分泌。嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。嗜铬细胞瘤患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引起胆汁潴留有关部分检验趋势图血流动力学

患者因嗜铬细胞瘤引起血流动力学不稳定，心率失常，继而引起多器官功能衰竭，起病急，病情变化快，治疗护理难度大。入科后立即给予机械通气，加强机械通气的监护和气道护理予新活素扩管减轻心脏负荷，改善心肌重塑,左西孟旦改善心脏舒张功能，磷酸肌酸营养心肌；酚苄明对抗儿茶酚胺释放后引起的血管活性效应6542和酚妥拉明改善微循环持续行床旁血液滤过治疗，脱水、清除炎性介质；美罗培南+替加环素+卡泊芬净抗感染日达仙增强免疫以及营养支持EV1000监测血压、CVP及心排及时输注血制品补充凝血因子严格液体管理及重要器官的功能监测，维持内环境电解质的稳定讨论环节

护理要点及措施护理问题：有出血的危险评估内容与依据及护理目标护理措施与吻合口破裂及凝血功能低下有关护理目标：及早发现出血倾向，保证血流动力学稳定1、观察有无胃潴留，听诊患者肠鸣音情况、造瘘口排液排气情况以及引流管或造瘘口引流液性状、量2、妥善固定引流管，定时查看敷料渗血渗液情况3、注意生化指标的变化，关注血小板、凝血功能，注意患者有无牙龈出血、血便、尿液颜色、全身皮肤有无皮下出血点以及引流液性状4、及时补充血制品，纠正凝血功能及血小板等，严密观察输血后反应5、严密观察神志瞳孔及四肢肌力的变化，观察瞳孔大小、反应和对称性，每小时进行GCS评分6、有创操作（如吸痰等）动作轻柔，避免皮肤黏膜损伤护理结局评价出血倾向是否控制0完全失控1中度失控2轻度失控3正常日期

指标

术后第一天术后第二天术后第三——五天评分333护理问题：感染评估内容与依据及护理目标护理措施与患者病情、全身留置管道较多、营养不良以及长期卧床有关护理目标：保障医疗护理安全，降低感染的发生率1、预防肺部感染，抬高床头30至45°，经常变换体位，，定时翻身叩背2、夯实基础护理，严格无菌操作技术3、留置导管敷料按时更换，每天冲封管，24h内更换输液器及三通，观察穿刺点情况，预防CRBSI4、各管道要定期更换、维护，严格按照各管道护理常规及集束化管理措施（参照三管道护理维护单）5、正确按时执行医嘱，合理安排输液，定时执行抗生素，严密观察用药后的反应6、定期监测患者体温、血糖、乳酸及降钙素原等感染指标，及时处理护理结局评价感染控制情况0完全失控1中度失控2轻度失控3正常日期

指标

术后第一天术后第二天术后第三——五天评分112护理问题：疼痛评估内容与依据及护理目标护理措施与疾病相关因素及留置管道有关护理目标：患者自感舒适，部分疼痛缓解，睡眠基本不受干扰1、严密观察病情变化，持续监测生命体征，注意患者的意识状态、心率、呼吸血压等指标的变化2、有创操作前，按医嘱给予镇痛药物，动作轻柔，减少刺激3、全面动态评估患者的疼痛，与患者多沟通，加强心理护理，进行全面评估后，根据医嘱实施个体化的疼痛治疗计划。4、观察使用药物和非药物方法后的综合镇痛效果，观察并处理镇痛治疗的不良反应和并发症。护理结局评价疼痛：目标值0-20无痛1轻度2中度3重度日期

指标

术后第一天术后第二天术后第三——五天疼痛评分000护理问题：有皮肤完整性受损的危险评估内容与依据及护理目标护理措施与患者长期卧床及大剂量使用血管活性药物有关护理目标：患者末梢血云良好，住院期间无压疮，皮肤完整1、给予有效体位，定时翻身，避免皮肤长期受压，受压部位使用减压贴，保持皮肤湿润2、使用正确的翻身移动技巧，减轻皮肤与床面之间的剪切力与摩擦力3、关注患者血生化蛋白水平，及早进行肠内营养，合理的蛋白及营养摄入，抬高四肢，减轻水肿的风险4、在大剂量使用血管活性药物时，应注意末梢循环的变化，保持末梢皮温及血运，必要时给予保暖措施，防止末梢坏死，但同时应多巡视，避免烫伤5、若皮肤压红，应及时处理，及时保护，避免进一步发展恶化6、对于已破损皮肤，应及时清洗消毒，给予药物或康惠而敷料贴等促进皮肤创面或伤口的愈合7、配合医生诊疗操作，改善患者局部坏死肢端微循环护理结局评价皮肤完整性0重度受损1中度受损2轻度受损3正常日期

指标

术后第一天术后第二天术后第三——五天评分001护理问题：焦虑评估内容与依据及护理目标护理措施与对疾病相关知识缺乏及环境因素有关护理目标：患者恐惧感减轻，能主动配合治疗1、加强心理疏导，帮助患者树立信心，促使患者主动配合治疗2、给予安静舒适的环境，在不影响治疗的情况下给予柔和灯光，减少不良刺激，治疗操作动作轻柔3、注意保护患者隐私，尊重患者4、给予舒适体位，合理个体化镇痛方案5、建立患者与家属的联系，给予患者安全感6、多沟通，密切观察患者神志情况，预防ICU综合征护理结局评价与患者沟通有效性0烦躁不安1情绪低落2积极配合日期

指标

清醒后拔管前拔管后评分122护理问题：撤机困难评估内容与依据及护理目标护理措施与呼吸肌疲劳，过度依赖呼吸机有关护理目标：患者成功脱离呼吸机1、监测患者肺水情况，是否得以控制2、加强心理疏导，向患者解释使用呼吸机的目的，认识脱机的重要性及其可尝试脱机的有利因素，鼓励患者自主呼吸3、根据患者情况，减少镇痛镇静药物的使用，减少对患者呼吸的抑制4、逐渐降低呼吸机支持参数，循序渐进逐步脱机5、勤翻身叩背，预防坠积性肺炎，合理气道湿化6、指导患者进行呼吸训练，改善呼吸功能护理结局评价患者成功脱离呼吸机护理问题：营养失调评估内容与依据及护理目标护理措施与患者长期卧床，营养摄入不足有关护理目标：患者营养状况改善1、监测血糖及血生化水平，根据医嘱及时给予静脉高营养2、观察患者腹腔引流情况及肠鸣音，尽早给予肠道益生菌，早期给予肠内营养3、观察有无胃潴留及大便情况4、保证患者生命体征平稳，保持每日出入量保持平衡护理结局评价是否满足机体所需0极度缺乏1中度缺乏2基本满足3满足日期

指标

入科时诊疗过程中出院前评分020出院前病情介绍

——吴小慧12月12号上午11:30因痰液粘稠，难以咳出，与患者沟通后经纤支镜行经鼻气管插管，便于纤支镜吸痰操作。12-12号13:08，病情突然变化，出现直接动脉血压25/12mmHg，心电监护提示室颤。立即给予心脏胸外按压、心脏电除颤（双向波，120J，一次）、肾上腺素、胺碘酮复律等抢救措施，13:11恢复窦性心律；13:12再次出现室颤，继续心脏按压、心脏电除颤（双向波，120J，一次）等抢救，13:15恢复窦性心律，心率约120-140次/分，动脉血压135/75mmHg，提示抢救成功，同时紧急申请全院大会诊。胃管注入酚苄明加量至40mg，Q12h,遵医嘱停用静脉泵注酚妥拉明扩管；12月13号中午翻身后出现心率快至140-150次/分，呈室早二联律，伴有轻度血压升高、发热等予艾司洛尔控制心率。12月14号晚上出现心率增快至140次/分，15号凌晨出现脉氧呈下降趋势予以增加PEEP、氧浓度，7点患者心率仍然阵发性快，血压低，每小时尿量呈减少趋势，行全院会诊讨论治疗方案，考虑儿茶酚胺心肌病，心功能受损，各个脏器功能脆弱，予加强监护，行CRRT治疗。12月15号13:50突然出现心率下降至40次/分，股动脉血压测不出，予肾上腺素、去甲肾上腺素持续泵入，全员持续抢救，夜间阵发心率增快，频发室性早搏，短暂室性心动过速，血压阵发性增高，阵发性下降12月16号7:15心率再次掉至54次/分，血压脉氧测不出，立即展开床旁抢救，7:57心电呈一直线，持续抢救，于8:30由医务科李传翔主任宣布患者死亡。思维提示嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤如反复交替出现高血压与低血压，称为嗜铬细胞瘤危象。肿瘤分泌大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，血压上升，随即由于血管持续收缩，导致组织缺氧，毛细血管通透性增加，加上机体大汗淋漓，导致有效循环血量剧减，血压又下降甚至无法测出，而血压下降又使儿茶酚胺反射性分泌增多，血压再次升高，如此反复，并一度出现心律失常（室早）。由于嗜铬细胞瘤患者血管床长期处于收缩状态，故血容量不足，血压极易波动。213/170213/170该患者在住院期间，高血压与低血压短时间内交替出现，而且血压大幅度波动与静脉输注血管活性药物无关；还发现患者高血糖与低血糖交替出现，血糖波动与药物无关。讨论环节

护理要点及措施患者于12月10日成功脱机拔管，但拔除气管导管后患者咳痰无力，纤维支气管镜下见气道粘膜充血糜烂，左右主支气管及以下分支气管充满褐色胶冻样坏死物；护理问题：有窒息的危险评估内容与依据及护理目标护理措施与误吸、舌后坠、痰液堵塞及气道痉挛有关护理目标：患者气道通畅，未发生窒息1、正确拔管，注意拔管的配合操作，拔出气管插管后应立即给予雾化吸入2、专人看护，密切观察患者呼吸、脉氧饱和度、面色及动脉血气的变化趋势3、根据医嘱给予雾化吸入，加强气道湿化4、勤翻身拍背，给予有效体位，鼓励患者自主咳嗽5、正确使用镇痛镇静药物，严密观察用药后的反应，影响患者呼吸的镇痛镇静药物需在医生的指导下使用6、床旁呼吸机处于备用状态，抢救设备处于备用状态护理结局评价：患者气道通畅护理问题：心排血量减少，血流动力学紊乱评估内容与依据及护理目标护理措施与复苏术后有关护理目标：逐步使血压上升并稳定在正常水平，改善心血管功能，增加心肌收缩力，增加心脏排血量。1、按医嘱使用血管活性药物，做好标识，密切监测生命体征，准确监测血流动力学的变化，维持患者生命安全。2、合理液体复苏，及时输注血制品，输注顺序为：血小板、冷沉淀、血浆，最后是红细胞，避免凝血因子的灭活。复苏目标：CVP8-10cmH20，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg/h)3、观察出入量，及时检测电解质的变化。4、观察患者末梢循环、肢体温度，有异常及时处理护理结局评价血流动力学0重度受损1中度受损2轻度受损3正常日期

指标

入科时术诊疗过程中出院前评分00-1-22-0护理问题：有发生各个脏器功能不全甚至衰竭危险评估内容与依据及护理目标护理措施

与嗜铬细胞瘤活动影响各个脏器功能有关。护理目标：患者得到有效的积极救治和监护，维持内环境稳定，保持呼吸道通畅，保证营养的供给，避免多器官功能衰竭的进一步加重。目前患者循环不稳定，血压仍需大剂量血管活性药物维持，辅助呼吸，CRRT透析治疗，正确评估各脏器功能变化，以达到早发现、早干预，减缓和阻断病情进展，提高抢救成功率。1、呼吸系统功能监护：观察呼吸道是否通畅，观察患者自主呼吸频率、潮气量及血气分析相关指标。2、循环系统功能监护:心电监护下密切观察心率、血压变化，EV1000监测心排、中心静脉压，同时观察患者末梢循环状态，注意有无发绀、颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫样痰等左心衰表现。3、肾功能监护：血肌酐、尿素氮的测定对判断肾功能有明确意义，每小时尿量是监测肾功能的基本指标，同时应监测尿钠、尿比重、尿渗透压、尿蛋白等指标。4、肝功能监护：目前只能采取保肝降血氨，避免使用肝脏损害性药物，监测患者的胆红素、转氨酶、血清蛋白等指标，以评估肝脏代谢及解毒功能。护理问题：有发生各个脏器功能不全甚至衰竭危险评估内容与依据及护理目标护理措施

与嗜铬细胞瘤活动影响各个脏器功能有关。护理目标：患者得到有效的积极救治和监护，维持内环境稳定，保持呼吸道通畅，保证营养的供给，避免多器官功能衰竭的进一步加重。5、凝血功能监护：动态监测血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等，遵医嘱准确留取血标本，同时注意观察全身皮肤、口腔黏膜有无出血点、瘀斑等DIC表现，观察大便的颜色性状，警惕有无消化道出血的征象。6、中枢圣经系统