无创正压通气的常见问题和解决方法

无创正压通气临床应用

常见问题和解决方法1整理ppt无需插管(防止相应的并发症)防止和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)2整理pptNIPPV临床应用的常见问题对NIPPV的认识缺乏有创与无创的合理选择适应症与禁忌症合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护常见不良反响的认识和解决3整理ppt一、NIPPV有效性与局限性的认识

4整理ppt

NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg

对照42例pH≤7.35

NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2

至≥90%

每天6小时

pH7.27±0.10

7.31±0.09PaO2(mmHg)41±10

66±171小时

PaCO2(mmHg)70±12

68±13NPPV后

结局(需插管)NPPV11/43(26%)

对照31/42(74%)P<0.001

(Brochard1995)无创正压通气治疗COPD急性加重5整理ppt早期应用无创正压通气

治疗COPD急性加重期的

前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2003年10月6整理pptpH值在两组之间的比较7整理pptPaCO2值在两组之间的比较8整理pptPaO2值在两组之间的比较9整理ppt呼吸频率在两组之间的比较10整理ppt11整理ppt住院死亡率在两组之间的比较常规组NIPPV组P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析

pH<7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)0.100pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.54612整理ppt34例到达插管标准病人的预后13整理pptNIPPV治疗严重的呼吸衰竭21例严重Ⅱ型呼衰〔多种病因〕〔PaCO2:10414mmHg)拒绝插管面罩NIPPV，严密床旁监护成功：15/21；失败：6/21〔朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003〕14整理ppt结论早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能到达类似有创通气的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是平安可行的。15整理pptNIPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反响和并发症16整理ppt三、NIPPV的适应症与禁忌症

17整理ppt临床应用的指征和时机选择缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的开展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创－无创序贯治疗策略〔Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367〕18整理ppt无创正压通气的应用范围

〔早期/慢性呼吸衰竭〕COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭〔心源性肺水肿，ALI，ARDS〕手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等〔AJRCCM，2000〕19整理ppt适应症与疾病的关系依据充分的疾病：COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿〔CPAP〕Ⅰ型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等20整理pptNIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰

1.有急性呼吸窘迫的病症和体征(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FiO2<200mmHg.〔MehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕21整理ppt限制性或中枢性的低通气指征1．病症：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2．体征：肺心病的体征；3．气体交换的指标：〔1〕白天PaCO2>45mmHg或〔2〕夜间血氧饱和度下降〔SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间〕;4．其它的指征：〔1〕急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；〔2〕因急性呼吸衰竭而反复住院；〔3〕睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。〔MehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕22整理pptCOPD引起的慢性呼吸衰竭的指征1．病症：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：〔1〕PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间〔常规吸氧下〕；3．

经适宜的治疗后无改善：〔1〕大剂量的支气管舒张剂和/或激素;〔2〕氧疗〔符合长期氧疗指征者〕；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够〔>4小时/天〕和有效者继续使用。〔MehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕23整理ppt无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高〔气道保护能力差〕气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形24整理ppt无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手术后25整理ppt二、无创与有创的合理选择

26整理ppt27整理ppt有创与无创通气

应用指征的比照有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好28整理pptCOPD急性加重：通气的参考指征中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸RR≥35BPM危及生命的低氧〔PaO2<40mmHg，或OI<200mmHg)严重酸中毒〔pH<7.25)和高碳酸血症〔PaCO2>60mmHg)无创

有创(GOLD2004)29整理ppt

动态掌握无创与有创的选择

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤5.3Kpa或OI<164mmHg)气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机30整理ppt四、人员的培训和配备31整理pptNIPPV对医务人员的要求更高可以随时试用≠随便可以用简单易用≠容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性32整理ppt医院内NIPPV呼吸机的要求根本要求压力控制能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60l/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值〔A/C模式时〕短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板，有盖和锁定功能简易控制按钮LED/LCD显示(BTSStandardsofCareCommitteeThorax2002)33整理ppt无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换〔PRVC〕容量辅助压力增强通气〔PressureAugmentedVentilation〕按比例辅助通气〔ProportionalAssistedVentilation〕〔依从性：PSV优于CMV〕34整理pptNIPPV通气模式与临床疗效缺乏系统的研究不同的模式对依从性和疗效有影响心源性肺水肿：CPAP优于PSVⅠ呼衰：推荐CPAP作为首选的治疗〔BTS,2002)35整理ppt

病情由重转轻到康复过程完全控制通气局部控制通气辅助通气36整理ppt七、提供多种连接方法常用的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理pptTotal™FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose41整理ppt连接方法的选择

〔理想的连接是成功的关键〕舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性平安性42整理ppt连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++43整理ppt八、建立标准操作程序增加依从性提高疗效减少不良反响和并发症防止延误插管44整理pptNIPPV的根本工作程序1.

适宜的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上〕5.

选择和试配带适宜的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程〕。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反响12.辅助治疗〔湿化，排痰等〕〔MehtaS和HillNSAJRCCM，2001〕45整理ppt九、密切监测监护的必要性：减少不良反响，提高耐受性，提高疗效，防止延误插管等。46整理pptNIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统病症和体征：呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反响：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽枯燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等47整理ppt十、疗效判断开始治疗疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2>5.3Kpa〔初始治疗有效〕最终指标：防止插管、康复出院、其他48整理pptNPPV治疗失败的标准神志恶化或烦躁不安不能去除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小时后如无改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，

PaO2≤5.3Kpa

或OI<164mmHg)49整理ppt十一、常见问题〔1〕：〔