医疗质量管理工作方案

医疗质量管理工作方案一、工作目标

根据卫计委颁发的《医疗质量治理方法》要求，全面加强医疗质量治理，持续改良医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量治理实行院、科两级责任制。依据医院的人事变动状况，重新设立医疗质量治理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量治理委员会主任由医院负责人担当，委员由医疗治理、质量治理、护理、医院感染治理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担当。各相关职能部门负责日常治理工作。

科室成立医疗质量掌握小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量治理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量详细治理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量治理委员会的主要职责是：

1、根据国家医疗质量治理的有关要求，制订本机构医疗质量治理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反应工作，定期公布本机构质量治理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改良规划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用治理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量治理相关法律、法规、规章制度、技术标准的培训制度，制订培训规划并监视实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量治理工作小组，组长由科室主要负责人担当，指定专人负责日常详细工作。

医疗质量治理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量治理相关的法律、法规、规章、标准性文件和本科室医疗质量治理制度。

2、制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量治理与掌握工作。

3、制订本科室医疗质量持续改良规划和详细落实措施。

4、定期对科室医疗质量进展分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进展医疗质量治理相关法律、法规、规章制度、技术标准、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、根据有关要求报送本科室医疗质量治理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标：

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病床使用率90%(妇产科80%）。

医疗质量指标：

1、医护人员对不良大事报告制度的知晓率≥95%。

2、医疗安全不良大事每百张床年报告≥20件。

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）。

4、门诊病历合格率≥95%。

5、医嘱、处方合格率≥95%。

6、出院病历7日归档率100％。

7、法定传染病报告率100％。

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参与三基培训掩盖率≥95％。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者随访率100%。

11、院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟。

12、麻醉术前、术后访视率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02％。

14、产后出血率＜5%。

15、围产儿死亡率＜15%。

16、严峻外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％。

17、特别检查、特别治疗履行患者告知率100%。

18、实行医师首诊负责制率100％。

医技指标：

1、CT检查阳性率≥60%（B）。

2、大型X光机检查阳性率≥50％。

3、危险值报告率100%。

临床路径与单病种治理：

1、对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于≥80%。

2、入组后完成率≥70%。

3、30天内非规划再次住院比例下降或合理。

4、非规划再次手术比例下降或合理。

5、住院单病种治理各项指标达卫生部根本要求。

重症医学：

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％。

2、符合“危重程度评分”的.重症标准达30%。

临床用血治理：

1、开展成分输血比例≥90％。

2、输血申请单审核率100%。

麻醉科、手术室：

1、患者麻醉前病情评估和麻醉前争论，病历记录完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%。

3、麻醉知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。

4、手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%。

5、麻醉师参与手术安全核查并签字达100%。

6、麻醉单及相关记录真实、精确、完整，符合标准，合格率100%。

7、麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%。

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理标准和流程的知晓率100%。

9、手术设备、器械保养合格率100%。

10、手术知情同意书签署标准、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师力量评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师连续教育达标率≥95%。

14、术前预备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

放射科：

1、疑难病例分析与读片会掩盖科室人员≥80%。

2、X线报告单质量合格率100％。

3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

4、设备运行完好率在95%以上。

5、X线片保管达标100％。

6、发报告准时率100％。

7、患者、医师、护理人员对放射科效劳满足度100%。

8、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

9、大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％。

功能检查科：

1、检查单报告合格率100％。

2、发报告准时率100％。

3、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

检验科：

1、全部开展工程均常规开展室内质控工作，参与区以上临床试验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2、检验报告格式标准、统一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查工程≤2个小时出报告；临检工程≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满意临床诊疗的需求，时限符合率≥90%。

（生化、免疫常规工程≤1个工作日出报告；微生物常规工程≤4个工作日；血、尿、便急查开头到出具报告时间≤30分钟；特别检查工程出具报告不超过2周时间。）

5、报告单审核率100%。

6、仪器设备标准操作合格率≥95%。

7、POCT工程比对≥95%。

8、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

输血科：

1、输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%。

2、血液的出入库记录完整率为100%。

3、血液有效期内使用率为100%。

4、输血不良反响评价结果的反应率为100%。

5、各种血液治理合格率100%。

6、发血准时率100％。

7、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8、受血者输血前根据相关规定对血液传播病原体的检查达100%。

9、输血的患者必需检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。

10、输血治疗知情同意书签署率100%。

急诊科：

1、危重病人抢救胜利率≥80％。

2、门诊处方合格率≥95％。

3、门诊病历书写格式合格率≥95％。

4、申请单书写合格率≥90%。

5、实行医师首诊负责制率100％。

6、法定传染病报告率100%。

7、急诊留观时间≤72小时。

8、严峻外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威逼生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

9、急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

10、急诊患者抗菌药物处方比例∠40%。

11、抢救物品完好率100%。

12、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%。

14、急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%。

药剂科：

1、处方正确执行核对程序≥95%。

2、抗菌药物品种选择和使用疗程掌握根本合理（4项达标3项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（4）抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40DDDs以下。

3、处方药品通用名使用率达≥95%。

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、承受特别级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

7、承受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

医务科：

1、每月医疗环节质量监管临床科室掩盖率100%。

2、每季度医疗环节质量监管医技科室掩盖率100%。

3、新技术准入论证、审批、监管率100%。

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%。

康复科：

1、对康复训练过程记录真实、精确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、精确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%，年技术过失率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%。

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合标准。

4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

5、新员工岗前培训和住院医师三基训练掩盖率≥95%，病历书写考核合格率95%。

7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%。

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，敬重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、爱护人民安康的神圣职责。

2、医务人员应当遵守职业道德，仔细遵守医疗质量治理相关法律法规、标准、标准和本院医疗质量治理制度的规定，标准临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当根据核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医院人力资源配备应当满意临床工作需要。

医院应当根据有关法律法规、标准、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术力量相适应，根据国家关于医疗技术和手术治理有关规定，加强医疗技术临床应用治理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作标准、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量治理，建立掩盖检查、检验全过程的质量治理制度，加强室内质量掌握，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊治理制度，标准门急诊质量治理，加强门急诊专业人员和技术力气配备，优化门急诊效劳流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染治理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控学问的培训和教育，严格执行医院感染爆发报告制度。

8、医院应当加