医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范优质课件两篇

医院医保知识培训医院医保知识培训————知识阁——2021年6月————医疗保险基础知识定点医疗机构服务协议各科室工作注意事项医保系统软件相关说明目

录CONTENTS医疗保险基础知识现行医疗保险体系城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城镇所有用人单位及其职工，包括：企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工政机关及其工作人员事业单位及其职工社会团体及其专职人员民办非企业单位及其职工都必须参加城镇职工基本医疗保险参保范围城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的6.5%，职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。参保职工工资低于全市上年度在职职工平均工资60%的，按照60%为基数缴纳，高于300%的，按照300%为基数缴纳。城镇职工基本医疗保险制度缴费标准项目类别标准个人缴费比例2%单位缴费比例6.5%个人账户划入比例2013年医保最低缴费基数每月划转个人账户金额45岁以下在职职工全部计入个人账户计入个人账户1%3%196959元左右45岁以上在职职工计入个人账户1.5%3.5%68元左右退休职工不缴费计入个人账户3.8%3.8%74元左右单位缴费向个人账户转多少资金？个人账户共有多少资金？医院类别

起付标准

报销比例

乙类自付比例基本统筹最高支付大额医疗最高支付第一次第二次及以上退休在职乙1乙2一级医院40020092%90%10%20%每年7万元每年25万元二级医院60030092%90%10%20%三级医院80040087%85%10%20%职工患病住院的起付标准、报销比例、乙类自付比例、每年最高支付标准。慢性肾功能不全失代偿期异体脏器官移植恶性肿瘤重症糖尿病记性脑血管后遗症阻塞性肺气肿肺结核再生障碍性贫血慢性肝炎肝硬化二度以上心衰二度以上高血压重症精神病胶原类疾病股骨头坏死重症肌无力甲状腺功能亢进血友病帕金森氏病视神经萎缩骨髓增生异常综合征

重症慢性病除起付标准每年为统一600元以外，其他和住院标准一样。

重症慢性病病种于2012年11月增加到20种。重症慢性病城镇职工基本医疗保险制度具有城镇户籍（含所辖县市），不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括：在校学生（大、中、小学校）少年儿童其他非从业城镇居民可以申请参加城镇居民医疗保险参保范围居民基本医疗缴费标准，大额医保缴费标准以及最高支付限额：基本医疗每年最高支付大额医疗每年最高支付18岁以上居民507万元3010万元18岁以下居民101018岁以上二级以上残疾人、低保户03018岁以下二级以上残疾人、低保户010居民患病住院起付标准、报销比例、乙类自付比例：医院类别

起付标准

乙类自付比例报销比例第一次第二次及以上

乙1

乙2一级医院20010010%20%85%二级医院40020010%20%70%三级医院60030010%20%65%重症慢性病：（和住院报销待遇一样）居民的重症慢性病病种已经从最初的三种提高到九种。重症慢性病慢性肾功能不全失代偿期异体脏器官移植恶性肿瘤重症糖尿病肺结核再生障碍性贫血重症精神病血友病脑瘫定点医疗机构服务协议《xx市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》

是xx市社会医疗保险中心与定点医疗结构签订的医疗服务协议，该协议的主要作用如下：阐述甲乙上方的权利和义务；重点讲述了市社保中心对定点医疗机构管理上的要求；提出违约责任及违规处罚措施等就医管理医疗服务及管理诊疗项目及服务设施范围管理药品管理医疗保险数据信息机系统管理医疗费用结算管理对定点医疗机构管理上的要求对定点医院的要求医疗服务及管理看望参保病人查看参保病人病案核对药房取药联甲方对医院监督检查内容院级领导负责人医保管理机构专职管理人员对医保科的要求药房库存、划价收费联网严格的财务管理制度完善原始凭证保管原始凭证与计算机数据一致对其他科室的要求医保科自查的要求：乙方应做好送报材料的自查和初审工作。甲方在乙方自查的基础上进行审核，每月审核结果将做为年度考核依据。乙方应每半年自查一次本单位医疗保险管理制度和协议的执行情况诊疗过程中严格执行——首诊负责制和因病施治的原则入院审查制度（第十四条）：核实身份两日内录入医保管理系统医疗费用逐日逐项录入清单，不得汇总住院期间患者医疗保险证由医院专人保管就医管理住院准入制度（第十五条）：病症在《病种目录》内，病情指征必须符合《病种质量控制标准》规定的诊断依据和入院指征。参保患者病情未确诊，对病人实行跟踪观察，并在三日内予以确认。不在《病种目录》范围内需住院的，实行报备制，但应控制在参保住院总人数的5%以内。超出医保中心不报。患者人次均住院天数：不超过18天超过后，停止记账，按自费病人处理挂床期间或挂床超过2天后医疗费不支付患者知情权：住院时，医护人员讲解住院须知超出服务范围时，征求患者及其家属同意并签字

《自费药品、自费医疗项目告知同意书》病历保存年限：门诊处方至少2年住院病历至少15年不能提供门诊处方和病历，甲方拒付医疗费做好重症慢性病患者定点就医管理服务工作（待定）做好离休定点就医管理服务工作（待定）与住院诊断无关的检查、治疗及药品费用，甲方不予支付。住院期间合并症的治疗应遵循以下原则：1、单独达到住院标准，如冠心病心绞痛合并肺炎；2、与住院疾病直接相关，如脑梗塞合并高血压、高血糖、高血脂等；3、急性并发症的对症治疗。参保患者需用体内置换材料时：1、医院应事先向其告知医保规定，并尽可能为患者提供合适价位的材料。2、甲方按限价规定支付相应费用。诊疗项目及服务设施范围管理以下项目应由医保服务医师填写申请单，乙方医保科登记备案后，由医保基金按规定予以支付。一、单项费用超过300元的检查项目；二、必须的辅助治疗项目（针灸、理疗等）；三、体内置换的人工器官及医用材料；四、血液制品及其他有特殊规定的药品、医用材料、检查项目或诊疗项目。《特殊检查、治疗、药品使用申请单》基本医疗保险用药范围和市社保中心的具体规定：基本医疗保险药品备药率在60%以上临床自费药品控制在药品总费用的5%以内药费占住院医疗费总额的比例低于50%医生所开处方的具体规定（包括）：名称、剂型、规格、数量、价格、用法（名称应使用通用名）药品管理药品限定支付范围使用说明：对有限定支付范围的药品，乙方应严格按照限定范围使用。超出适应症范围或超出药典规定剂量的费用，甲方不予支。医保标注为“*”，属于限定使用范围的药品。基本医疗保险在出现适应症限制范围的情况下，使用该药品发生的费用可以按规定支付。具体说明如下——一、标注了适应症的药品，病历中应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。二、标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品无效或不能耐受的依据。出院带药的具体规定：所带药品仅限与本次住院病情有关的继续治疗的药品每一最小分类下的同类药品不超过两种总的药品种类不超过五种一般病人不超过7日量，慢性病不超过15日常用量注射剂不在出院带药范围内须配备一名专（兼）职人员负责系统维护工作，能够按规定进行数据备份、数据传输、数据更新、杀毒软件升级以及其他维护工作。须每天（包括法定节假日）至少与甲方交换数据两次，确保每日下载城镇职工医疗保险IC卡挂失信息。每天严格执行数据备份工作，并将每日备份的数据拷贝到专用移动存储介质，移动存储介质存储须至少保存一个月数据。每周至少完成一次全盘杀毒自受理乙方参保居民住院报销材料之日起20（15、30）个工作日内向乙方拨付合理医疗费用的95%，其余5%留作服务质量保证金，根据年终考核结果结算应支付部分费用。医疗保险数据信息及系统管理违规行为：一、向非定点单位提供个人帐户刷卡结算服务的。二、为参保人员购买生活用品等非限定使用范围内的商品提供刷卡服务的。三、采用伪造或编造病历、处方、医疗费用单据等手段结算医疗费用或将应由个人负担的医疗费由医疗保险统筹基金支出的。四、变更医院医保系统设置，导致系统混乱造成恶劣影响的。五、故意隐瞒事实或阻挠甲方日常检查和管理工作的。六、未取得医保服务医师资格的医师为参保人员提供医疗保险医疗服务的。七、无故延长参保病人住院时间的。八、不按规定限量开药或串换药品及诊疗项目的。九、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、推诿病人情况的。十、擅自增加、分解收费项目或让住院参保人员到门诊交纳医疗费用的。十一、出售假药、劣药的。违规行为中一至五条属严重违规行为。乙方有严重违规行为之一者，甲方可采取以下措施：1、即刻暂停乙方个人账户刷卡服务，并不予支付尚未拨付的个人账户刷卡医疗费用；

（出现违规行为一、二条之一的）2、不予支付尚未拨付的各项医疗费用；（出现违规行为三、四条之一的）3、暂停医疗服务协议；4、协议年度内留存的质量保证金不予返还。乙方有违规行为六至十一条中之一的：第一次违约，甲方将给予乙方通报批评、责令乙方限期整改、拒付乙方违规费用且乙方承担违规费用3倍的违约赔偿责任；第二次违约，甲方将不予支付尚未拨付的各项医疗费用、暂停服务协议、当年质量保证金的50%不予返还。各科室工作注意事项导医做好服务了解医保类型耐心接待第一窗口护士核对患者身份住院须知清单录入责任&准确医生病情诊断自费告知同意书药品限定&特检特治严谨的病历医保科入院登记每日清单出院报表全程监控注

意医保住院患者每日录入清单，24小时内上传，上传后，医保管理科通过系统直接可以看到该患者的信息，要求医生必须认真填写医嘱，不得随意修改。患者费用的合理性。医保对出现不合理的费用，有可能直接给医院医生打电话，如若解释不通，则此费用有可能不给报销。医生注意熟练掌握医保知识。掌握《药品目录》&《诊疗项目目录》门诊收费时，认真选择药品货诊疗项目名称，注意区分门诊和住院费用。注意刷卡时，个人账户支付和现金支付，避免少收现金。医保科注意医保系统软件相关说明甲类为免费；乙类为部分自付：自付比例为10%、20%、30%的乙类药品，对照时分别加注乙1、乙2、乙3；对限制适应症的药品，需在药品名称前“*”；对有“△”标志的药品，需在药品名称前加“△”。注明：《诊疗项目目录》

《医保药品目录》医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积