AHA胸痛评估和诊断指南2021（第五部分）

AHA胸痛评估和诊断指南2021（第五部分）

概要

急性主动脉综合征描述了涉及主动脉壁破裂的疾病，包括主动脉夹

层、壁内血肿和穿透性主动脉溃疡（1）,年发病率为2-4/10万，具有

削弱主动脉壁的遗传性疾病的患病率较高（2）0突出的危险因素包括高血

压动脉粥样硬化和结缔组织病。即使没有其他风险因素，可卡因的使用也

可能激发主动脉夹层。

在急性发作严重胸痛或背痛的患者中，80%-90%预示着急性主动脉

夹层，有时以撕裂样痛为特征（3）0病情进展可导致终末器官灌注不足,

近端扩展可能导致心包填塞、严重的急性主动脉瓣关闭不全，或罕见的

STEMI0壁内血肿与夹层不同，没有可识别的内膜皮瓣，其自然病程了解

较少，但通常以与夹层相似的方式进行评估和治疗。

推荐特定的支持文本

1.对适当的患者要高度怀疑，并进行协调的多学科评估以优化患者结

局。病情稳定的患者优选的诊断方式是CTA,它具有高度的敏感性和特异

性（4-6）。胸片可显示纵隔增宽，但也可能正常。

2.TTE可显示心包积液或主动脉瓣关闭不全，有时可以看到夹层皮瓣;

然而，更完整的主动脉弓成像需要TEE或CTOCMR敏感且特异，但CT

通常更为迅速。

4.2.2疑似肺动脉栓塞（PE）的急性胸痛

疑似PE的急性胸痛的推荐

支持这些建议的参考研究总结于在线数据补充23中

CORLOE推荐

B-N1.对于临床高度怀疑PE的稳定的急性胸痛患者，推荐

1

R使用PE方案进行CTA。"）。

C-E2.对于急性胸痛和可能发生PE的患者，应根据验前概

1

O率指导进行进一步测试。

概要

PE的发病率估计为65例/10万，但有些病例是无症状的，有些则未

确诊（5,6）01/3的死亡是突发的，60%的患者在死前未被确诊（7）0

PE的危险因素与静脉血栓栓塞相同，包括遗传性高凝状态和获得性危险因

素（近期手术、外伤、制动、恶性肿瘤、吸烟、肥胖、口服避孕药）»PE

的识别可能具有挑战性，因为症状和临床体征可能是非特异性的。呼吸困

难继之以胸痛，典型的胸膜炎性胸痛，是最常见的症状（1）。检杳时可能

会存在深静脉血栓形成的征象（5）。

推荐特定的支持文本

1.使用PE协议的CTA是稳定患者的优选诊断模式；通气灌注扫描是

急性情况下的二线选择（3,4）。使用临床预测规则来选择患者进行成像

可以减少辐射暴露和成本（8）。肌钙蛋白（和BNP）可能升高，超声心

动图可能显示大PE引起的急性右心室劳损；肌钙蛋白和BNP都是死亡率

增高的标志物（2）。

2.PE的识别是很重要的，因为及时抗凝可改善结局（2）。临床评估

与验前风险分层相结合，可以帮助选择适合诊断成像的患者。在没有休克

的情况下，诊断性评估取决于验前概率的临床评估（3）0有几种预测规则

可以为临床评估增加预测价值（4）。D-二聚体对ED患者的PE诊断具

有高度敏感性，但不是很特异。使用年龄和性别特异性临界值测量D--

聚体，可能对低到中等验前概率的患者有用；D-二聚体阴性的患者可予

以出院而无需进一步检测，而阳性患者应考虑行CTA（2）0

4.2.3疑似心肌心'包炎的急性胸痛

疑似心肌心包炎性急性胸痛的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充24中

CORLOE推荐

1.对于经解剖检测有非阻塞性冠脉的急性胸痛和心肌

损伤患者，使用轧对比剂的CMR,可有效鉴别心肌

1B-NR

心包炎与其他原因包括冠脉非阻塞性心肌梗死

（NHNOCA）＜14）。

2.对于疑似急性心包炎的急性胸痛患者，如果诊断不

1B-NR确定，或为了确定心肌和心包炎症和纤维化的存在

及其程度，CN4R是有用的＜7—2）。

3.对于急性胸痛和疑似心肌心包炎的患者，为了确定

1CEO室壁运动异常、心包积液、瓣膜异常或限制性生理

的存在，TTE是有效的。

4.对于疑似急性心包炎性急性胸痛患者，为了确定心

2bC-LD包增厚的存在和程度，非对比剂或对比剂心脏CT

扫描可能是合理的＜7，8,13）。

概要

心包炎和心肌炎有重叠的共同原因，并且可能形成一个连续体(8)。

在心包炎患者中，轻微升高的肌钙蛋白似乎不会导致更差的预后(14)0

发达国家中的大多数心包炎病例是病毒性的，尽管有时需要考虑结核。

心包炎的典型表现是剧烈的胸痛、胸膜炎，坐起来或身体前倾可以减

轻疼痛，尽管在许多情况下没有这种表现。可听到心包摩擦音。广泛的ST

抬高伴PR段压低是ECG的标志，尽管变化是非特异性的并且可能是短暂

的。

心肌炎的临床表现多种多样，包括通常剧烈的胸痛，是累及心包的心

外膜炎症的反映。心肌功能障碍通常会导致疲劳和运动不耐受，而心力衰

竭是心肌炎和心包炎的主要区别。肌钙蛋白通常升高(15)。

推荐特定的支持文本

1.具有晚期礼增强成像的CMR可以显示急性心肌心包炎的特征性变

化，特别是如果在指征表现后2周内及早进行。CMR通常还可鉴别急性

心肌心包炎、其他心肌病、隐匿性MI以及MI的其他原因和非阻塞性

CAD(1,2)0

2.对于疑似急性心肌心包炎或诊断不确定的患者,CMR有助于确定心

肌水肿、增厚和晚期强化。CMR还可显示心包积液的证据(2,16)。CMR

检出心包炎症的敏感性为94%-100%(7-10)0提示急性心包炎的CMR

特征包括心包增强或增厚，尽管在有心包纤维化的情况下也可以看到这些

表现。止矽卜，T2加权图像上增加的信号与水肿相关，这可见于急性心肌心

包炎。对于疑似急性心包炎或心包缩窄的患者，脏层和壁层心包之间存在

心包粘连可能是有用的（7-10）。

3.对于疑似心肌心包炎的患者，超声心动图可能显示节段性左心室壁

运动减弱，这表明心肌炎患者的心肌受累，因此是检出这些患者的有用工

具。急性心包炎患者也可能有超声心动图表现，例如心包亮度增加或心包

积液伴或不伴填塞生理学。一些急性心包炎患者，超声心动图检查结果也

可能正常（9,17）.

4.对于疑似急性心包炎的患者，用或不用对比剂的心脏CT可能显示

提示急性心包炎的特征，例如心包增厚或增强（注射对比剂后）。此外，

心包积液的CT衰减值有助于鉴别渗出性和漏出性心包液。关于心脏CT

诊断急性心包炎准确性的数据有限；一项小型研究表明，心包增厚或增强

是心包炎最准确的单一参数，敏感性为54%-59%,特异性为91%-96%0

因此，心脏CT是这些患者合理的二线检杳（7,8,13）0

4.2.4伴有瓣膜性心脏病（VHD）的急性胸痛

急性胸痛伴VHD的推荐

CORLOE推荐

1.对千有疑似或已知VHD病史的急性胸痛患者，TTE

1C-EO

有助于确定VHD的存在、严重程度和病因。

2.对于存在疑似或已知VHD的急性胸痛患者，TTE

1CEO诊断质量不高，TEE（如有3维成像）有助于确定

VHD的严重程度和病因。

3.对于患有已知或疑似VHD的急性胸痛患者，作为

2aC-EOTTE禾口，破TEE不能诊断时的普代方案，CMR成像

是合理的。

概要

存在VHD时可能会出现胸痛，特别是狭窄性VHD,例如主动脉瓣狭

窄和二尖瓣狭窄伴继发性肺动脉高压。在MI的情况下乳头肌断裂后，或

自发性腱索断裂后的急性退行性二尖瓣病变，也可能出现胸痛。胸痛也可

能发生在急性严重主动脉瓣关闭不全的情况下，这可能与急性主动脉病变

有关，例如表现为严重急性胸痛，可放射到背部的主动脉夹层。

主动脉瓣狭窄患者胸痛的原因，可能继发于并存的阻塞性心外膜

CAD（1）,或者更常见的是，在左室高后负荷引起左心室压力极度升高

以及相关的左心室肥厚的情况下，冠状动脉微血管功能障碍（2）可能导

致胸痛。重度二尖瓣狭窄患者胸痛的原因，更可能是继发于心外膜的阻塞

性CAD（1）,尽管在孤立性二尖瓣狭窄时,可致心输出量降低和冠脉灌

注减少，但不太可能发生胸痛（1）o

推荐特定的支持文本

1.VHD患者可能会出现胸痛，特别是在狭窄性VHD的情况下，在

AMI伴有乳头肌断裂导致急性严重二尖瓣关闭不全，或在急性主动脉病

变例如主动脉夹层引起急性主动脉瓣关闭不全的情况下（3,4）。TTE可

用于评估瓣膜病变，因为它广泛可用，因此是这些患者的良好一线检测，

以确定VHD的存在、严重程度和原因（3）0

2.获得足够3维（3D）经胸图像的能力取决于获得足够2维图像

的能力（5）。在这些TTE成像技术不足的临床情况下，如果需要带有3D

图像的TEE可用于确定VHD的严重程度和原因（3,6）0

3.可能会出现TTE和TEE在技术上都不足以评估VHD严重性和原

因的临床情况。在这种情况下,CMR可能有助于客观评估VHD的严重程

度和原因（6）0在CMR上主动脉也能可视化，因此可用于评估伴有主动

脉瓣关闭不全的急性主动脉病变，如主动脉夹层（4）0

4.3疑似非心脏原因的急性胸痛的评估

疑似非心脏原因的急性胸痛评估的推荐

CORLOE推荐

1.急性胸痛患者尽管负荷试验或心脏解剖评估结果为阴

1C-EO性，或CDP认定为低风险，如果仍有持续性或复发

症状，则应评估其非心脏原因。

概要

急性胸痛的非心脏原因的鉴别诊断相当广泛，包括呼吸、肌肉骨骼、

胃肠道、心理和其他原因（表9）。其中，肌肉骨骼原因是最常见的，包

括肋软骨炎、肌肉拉伤以及近期或隐匿性胸部创伤（如肋骨骨折）的潜在

后果。各种胃肠道原因，通常是食管，可出现胸痛，包括胃肠道反流和食

管动力障碍，以及药物或消化性溃疡病引起的胃炎。呼吸系统原因较少见,

但可能更严重，包括PE、肺炎和气胸。许多患者除了胸痛外还会有呼吸

困难。心理原因通常是排除性诊断，但在适当背景下值得考虑。

表9.非心源性胸痛的鉴别诊断

呼吸的胃肠道的

肺栓塞胆囊炎

气胸血胸胰腺炎

纵隔气肿裂孔疝

肺炎胃食管反流病胃炎食管炎

支气管炎溃疡病

胸膜刺激食管痉挛、

恶性肿瘤消化不良

胸壁的

肋软甘炎

胸壁创伤或炎症

带状疱疹

颈部神经根病变

乳腺疾病

肋骨骨折

肌肉骨骼损伤/痉挛

心理的

惊恐障碍

焦虑

临床抑郁症

躯体化障碍

疑病

其他

过度换气综合征

一氧化碳中毒

结节病

钳中毒

椎间盘突出

胸廓出口综合征

某些药物（如5-氟尿喘咤）的不良反应

镰状细胞危象

推荐特定的支持文本

1.如果排除了急性心肌损伤，对于症状持续或复发的患者，应考虑其

他诊断。临床风险评估，在适当的时候实施CDP,是选择患者进行进一

步诊断评估的关键，也是选择潜在诊断方式的关键。

4.3.1疑似胃肠道综合征的急性胸痛的评估

疑似胃肠道综合征的急性胸痛评估的推荐

CORLOE推荐

1.对于无心脏或肺部原因证据的复发性急性胸痛患

2aC-LD

者，对胃肠道原因的评估是合理的。

概要

在出现胸痛的门诊患者中,约10%-20%有胃肠道原因（1）0胃肠道

疼痛可能由胃酸或高渗物质刺激化学感受器、异常收缩或膨胀刺激机械感

受器或温度感受器（2）引起。一些患者对其他正常刺激有异常感知。胃

食管反流病是食管源性不明原因胸痛复发的最可能原因（3）。由胃食管

反流病引起的胸痛可能类似心肌缺血，可以描述为压榨感或灼痛。持续时

间可以是几分钟到几小时，通常发生在饭后或晚上，并且会随着压力而恶

化。取决于严重程度，它可能会，也可能不会自发缓解或使用抗酸剂而缓

解。与反流无关的食管炎可能由药物、潜在感染（如念珠菌病）或辐射损

伤引起。过敏性疾病与嗜酸性粒细胞性食管炎有关，可通过活检诊断。食

管动力障碍如贲门失弛缓症、远端食管痉挛和胡桃夹食管不太常见，但可

表现为挤压性胸骨后疼痛或痉挛，常伴有吞咽困难。

推荐特定的支持文本

1.评估潜在食管性胸痛的第一步是仔细询问病史。虽然临床表现通常

不能提供足够的线索来鉴别心源性疼痛和食管疼痛，但一些症状可能提示

食管原因，例如胃灼热、反胃或吞咽困难，以及使用抗酸剂或抗分泌剂缓

解。然而，这些症状的特异性不足以完全诊断。应寻找药物使用史，如非

笛体抗炎药、钾补充剂、铁或双瞬酸盐。体格检杳常常无法发现。当怀疑

胸痛的食管原因时，应考虑上消化道内窥镜检查（4）。值得早期评估（通

常在2周内）的症状和体征包括吞咽困难、吞咽痛、胃肠道出血、原因

不明的缺铁性贫血、体重减轻和反复呕吐。没有这些症状的患者可能值得

进行经验性抑酸治疗（5）0如果上消化道内镜检杳是正常的，并且尽管进

行了抑酸试验但症状仍然存在,则应考虑进行额外的评估，例如食管功能

测试和pH监测,以排除其他食管原因（6）0

4.3.2怀疑焦虑和其他心身因素引起的急性胸痛评估

评估疑似焦虑和其他心身因素弓I起的急性胸痛的推荐

支持该推荐的参考研究总结于在线数据补充25中

C0RLOE推荐

1.对于反复出现类似急性胸痛的患者，在先前的诊断评

2aB-R估中没有生理原因的证据，包括心肌缺血检查阴性，

转诊给认知行为治疗师是合理的

概要

尽管心-脑关系已经确立(15-17),但通过识别应激性心肌病(18,

19)已增强了其临床相关性。与应激性心肌病相比，非心源性胸痛没有那

么显着，但非常普遍的是复发性胸痛，尽管冠脉血管造影显示正常且没有

明确的心脏病，包括对INOCA的评估(1-14)0根据这些患者的胸痛与

特征性缺血性心脏不适的偏差，这些患者的胸痛被不同地标记为心绞痛、

心绞痛样、"非典型"心绞痛或非心源性胸痛。非心源性胸痛患者的预后很

大程度上没有心脏并发症(4,9,20-23)0这种症状与焦虑、惊恐发作、

抑郁、躯体形式障碍和心脏恐惧症等心理综合征密切相关，这表明许多患

者可能存在心因性原因。这些因素也引起了人们对非心源性胸痛机制的考

虑，例如中枢神经系统-内脏相互作用、低痛阈、过度警觉、交感神经激活

以及焦虑、抑郁和恐慌症(6,7,9,14,23-30)0据报道，这些患者接

受了广泛和重复的心脏检测，并且很少转诊给认知行为治疗师，这表明失

去了药物或认知行为治疗的机会(6)。

推荐特定的支持文本

1.大多数因胸痛到急诊室或诊室就诊的低风险患者没有危及生命的情

况。诊断可能包括心理实体，例如躯体化或非心源性胸痛（1-13）。据报

道，在没有心脏病证据的低危胸痛患者中，抑郁、焦虑和胃食管综合征均

超过CAD近10倍（7）。此外，对这些患者的诊治通常包括多种检杳、

高成本和可避免的辐射暴露（5.0mSv）（6）。临床医生询问、记录或转诊

率低（＜10%）也与心理因素有关，即使在有自我报告焦虑的胸痛患者中

也是如此（6,7）。对胸痛、无心脏病证据和心理障碍患者治疗的系统评价

显示，抗抑郁药和抗焦虑药的疗效证据不一（10）,但针对此类患者的心

理治疗Cochrane数据库（17项RCT）显示，在3个月内，胸痛频率降

低了32%（11）0使用认知行为方法治疗最有效（11）。这些结果受到研

究队列规模小和患者异质性的限制；然而，这些研究确实提示，尽管先前

检查为明确的阴性结果，仍继续寻求胸痛评估的患者，可从考虑心理因素

中获益。

4.3.3镰状细胞病患者急性胸痛的评估

镰状细胞病患者急性胸痛的评估推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充26巾

CORLOE推荐

1.对于报告急性胸痛的镰状细胞病患者，推荐通过急

1B-NR

诊医学服务紧急转移到急性救治机构（I。）。

2.对于报告急性胸痛的镰状细胞病患者，应排除ACS

1C-LD

（3-5）。

概要

急性胸部综合征是镰状细胞病患者的主要死因（1,2）0发生胸痛的

镰状细胞病患者需要及时评估（3）0尽管大多数情况下会出现胸痛，但急

性胸部综合征的其他表现包括呼吸急促、发烧、手臂和腿部疼痛，以及胸

片上出现新的密度影。对出现胸痛和呼吸急促的镰状细胞病青少年和成

人，应评估是否存在AMI或心肌缺血（4）。镰状细胞病患者发生AMI

的年龄相对较小，通常没有ACS的传统危险因素。在年龄、性别和种族

匹配的对照组中，镰状细胞病患者死于ACS的人数显着增加（5）0

推荐特定的支持文本

1.在发生了胸痛的镰状细胞病患者中,ACS与显着高的发病率和死亡

率相关。当临床怀疑ACS时，这些患者应通过EMS转移到急诊室。

2.对于存在急性胸部综合征临床表现的所有镰状细胞病成年人，推荐

的诊断评估包括ECG、肌钙蛋白测试、全血细胞计数和白细胞分类、网织

红细胞计数、前后位和侧位胸片，以及血液和痰培养。

5稳定性胸痛患者的评估

5.1没有已知CAD出现稳定性胸痛的患者

稳定型胸痛是心肌缺血的一种症状，其特征是由负荷（身体或情绪）

引起的胸痛。疑似稳定性缺血性心脏病（SIHD）的风险状态尚未明确。图

11提供了对SIHD风险估计（1）的描述。

在有症状的患者中，阴褰性CA。的PTP:

（A）根据年龄、性别和症状,

（8）根据年龄、性别、症状和CAC。

A基干年龄「性别和症状的

PTP

B基干年龄、性别、症状和

CAC评分的PTP

CACCACCAC

1-99*1OO-9WX.OOO

1.具示的PTP潼U干专士近号五状的号者.

2W巨H左色KGW母寺于三最曜F苣的退e.由

.波枣色Z塞三袋点示CAD的PTPUS”的名.可匕/S临KAtf叁思

考咛像『刮过.

3H*CAC可序.至NAC尹分可写于包济PTP.

图1L根据年龄、性别和症状，阻塞性CAD的验前概率（PTP）

改编自Juarez-Orozco（1）和Winther等人（2）。

1）显示的P"是针对有心绞痛症状的患者。较低风险症状的患者具有较低的

PTP;2）深掾色和橙色阴明区域表示非侵入性检测最能获益的组（给前做

率＞15%）。禧色阴影区域表示CAD的PTPW15%的组，可以根据临床判断

考虑进行诊断测试（1）;3）如果CAC可用，也可以用来估计基于CAC分数的

PTP（2）。CAC=冠脉钙化；CAD=有“病。

5.1.1指导负荷检测和解剖检测需求的风险验前概率（PTP）

在对疑似CAD有症状的患者进行评估时，使用经过验证的评分来预

测阻塞性CAD的PTP可能有助于识别可能推迟检测的低风险患者。最

好使用当代估计，例如近10年发表的估计，例如Juarez-Orozco等人

提出的PTP0（1）优先于历史患者系列的评分这可能会高估阻塞性CAD

的频率。或者，低风险患者可能是那些年龄＜40岁或症状不太可能代表缺

血的患者（第5.1.2节）。如果可用，关于CAC的存在和数量的信息可

能有助于提高阻塞性CAD的验前概率，如图11所示（2）。该信息可以

通过执行CAC扫描获得，或者在可用时，通过基于先前非心脏胸部CT对

CAC的视觉估计获得。在被归类为中高风险的其余患者中，选择性测试可

能会改善CAD的诊断和用于风险分层的目的（1-5）0

概要

在过去的几十年里，患者的表现和观察到的阻塞性CAD患病率发生

了变化，从而影响了诊断测试的患者选择。目前在美国的观察包括：

5.1.2稳定性胸痛且无已知CAD的低危患者

稳定性胸痛且无已知同心病的低风险患者推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充27和28中

CORLOE推荐

1.对于门诊就诊的稳定性胸痛且无己矢口CAD的患者.

为了识别处于阳塞性CAD低风险且预后良好的恚

1B-NR

者.评估阻塞性U3的脂前概率模型是有效的.

这些患者可推迟额外的诊断试验"3。

2.对干稳定性胸痛且无已知戒心病、分类为低风险的

患者，为了排除钙化现块和识别阻察性CAD概率

2aB-R

低的患者.作为一线试购.CAU检测是合理的

（6-9）。

3.对于稳定性胸痛且无已知双心病、归类为低风险的

患者.为排除心肌缺血和用可解释的ECG确定再

2aB-NR.

者的功能能力.作为一线检杳.无而成像的运动试

睑是合理的（10）。

典型的劳力性心绞痛患病率通常较低（＜10%）,更多的患者没有典型

的需氧增加相关症状（口）。症状发作可能不频繁（即以每周或每月为基

础）（12,13）,这对诊断评的是出了挑战。

在进行诊断评估的患者中，阻塞性CAD和心肌缺血的患病率相对较

低（即，-10%）（11,14,15）0

传统的验前风险评分在很大程度上高估了疾病概率并导致过度测试

(16-19)0

当前的测试模式导致冠脉造影正常率高（超过50%-60%）（20,

21)0

因此，使用现代验前概率估计来定义不需要额外诊断测试的低风险患

者，是对疑似CAD有症状的患者进行初步评估的主要目标（5）0即使使

用当代的验前概率估计，它们在识别阻塞性CAD患者方面的特异性也很

低。CAC评分为零可用于识别低风险、阻塞性CAD可能性低以及未来心

血管事件风险低的稳定性胸痛患者（7）。此外，在胸痛稳定且无已知CAD

的低风险个体中，为排除心肌缺血和评估功能能力，进行运动测试而不成

像也是合理的（10）（图12）。

图12.对卷定性胸痛且无已知CAD患者的临床决策路径

测试选择应以当地的可及性和专业知识为指导。48据患者的运动能力、静息

ECG异常情况邮测试；CCTA更适用于＜65岁且未采用最筋防疗法的患者;

65岁以上的人（玦血的可能性更高）更适合进行负荷测试。+高危CAD意味着

左主干狭窄*0%;解剖学上显着的3支血管底（＞70%狭窄CAD=冠脉

疾病；CCTA=冠脉CT血管造影；CMR=心血管磁共振成像3CT4J■算机断层

扫揄FFR-CT』CT的血液储备分数;GDMT=指南指导的药物治疗;INOCA=

冠状动画F阻塞性心肌缺血；PET=F电子发射断层扫描；SPECT=单光子发射

CT»

推荐特定的支持文本

1.有几种验前概率评分可用于疑似CAD的有症状患者。较早的验前

概率评分，例如1979年开发的Diamond-Forrester模型，用于估计阻

塞性CAD的概率时，导致当代患者尤其是女性（1）被转诊接受非侵入性

影像学检杳被严重高估。可以使用更新的验前概率估计（4）0CAD

Consortium模型包括基本模型（年龄、性别、症状和医院环境）；临床

（基础模型+危险因素：DM、高血压、高血脂、吸烟）；和扩展（临床

模型+CAC）版本。每个新版本都比旧模型更好，并且在每个模型级别内

添加变量可以提高预测（3）。这些模型的一个主要优势是在不同医院、

环境和国家的广泛验证。最近开发了另一种用于估计阻塞性CAD验前概

率的更新模型（4,22）,并已被ESC指南推荐，进一步强调了有症状患

者中阻塞性CAD的患病率大大低于预测的估计值。

2.在有症状的患者中，CAC评分为零表示可能不需要额外诊断测试的

低风险患者队列；大多数事件发生于可检出CAC的患者中（例如，在

PROMISE试验为84%）（7,9）。几项RCT评估了CAC在指导选择性

使用随访检测（包括CCTA）方面的作用（6,7）0在CRESCENT1（疑

似冠脉疾病的综合心脏CT与运动测试）试验中，350名有症状的患者

随机接受CAC扫描与运动ECG（7）0只有可检出CAC或验前高风险

（141/242）的患者接受了随访CCTA。1年时，与仅接受运动测试的患者

相比，CA组与CVD事件的减少相关（p=0.011）0

3.根据女性(女性缺血评估的较佳方法是什么？)试验，与运动MPI

相比，运动测试被证明是低风险有症状女性的有效诊断策略(10)o使用

这种方法，两种测试在CAD死亡或因ACS或心力衰竭住院方面没有显着

差异，但单独的运动测试可显着节省成本。

5.1.3稳定性胸痛且无已知CAD的中高危患者

稳定性胸痛而无已知CAD的中高危患者的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充29和30中

指引诊断测试：选择适当的测试