先心病术后水电质管理策略

小儿先心病术后水、

电解质管理策略1整理ppt提纲一、体液概述二、电解质平衡三、利尿剂的选择2整理ppt不同年龄的体液分布〔占体重％〕

体液总量细胞内液细胞外液间质液

血浆新生儿

80354051岁70402552～14岁65－7040205成人

55－6040－4510－155年龄越小体液总量越多，尤其是间质液3整理pptCPB后液体失衡CPB血液稀释细胞外液增加〔12.5％〕炎性反响胸膜腔渗液、出血低心排急性肾损伤呼吸机正压通气抗利尿激素增加术后24－48h，有持续的毛细血管渗漏和组织间液的积聚，通过胶体和血制品进行被动的容量置换4整理ppt液体平衡评估体检：浮肿、肝脏、皮肤弹性、前囟…监测：HR、BP、CVP、PRA、PLA进出液量：液体输入、尿量、胸腔引流、胃肠引流实验室：HCT、电解质浓度、胶体渗透压5整理ppt液体管理策略早期限制水、钠摄入〔根底液量的50～80％〕心功能稳定〔根底液量100ml/kg.d〕额外丧失、额外补〔血液、胸膜渗液、胃液〕利尿剂－帮助潴留液体排除肾功能障碍：液体摄入：＝前1d尿量＋额外丧失量＋隐性失水量－内生水量6整理ppt术后液体需要量表〔ml/kg〕时间体外非体外术日23－4术次日3－44第一个10kg44第二个10kg22第三个10kg117整理ppt液体摄入总量摄入总量：静脉维持液、各导管冲洗液、血制品、静脉营养液、经胃肠营养〔鼻饲、口服〕静脉维持液：1/4-1/5张含钾葡萄糖氯化钠液进食者〔半流质〕，摄入量按70％计量开放暖床增加10～15％液体量体温升高1℃，不显性脱水量增加12ml/kg.d8整理ppt不同年龄小儿液体日需量年龄体重(kg)

需液量(ml/kg.d)﹤2月﹤4120﹤12月﹤10100～2岁10-12.590～4岁12.5-1580～8岁15-2570～1225-40609整理ppt个体化液体管理目的：以较低的充盈压获得血流动力学稳定实施：每小时评估液体出入量，适宜负平衡扩容：5～10ml/kg.次〔血球、血浆、代血浆〕Fontan术后当晚需要约30－40ml/kg，大容量支持10整理ppt个体化液体管理限制容量或忌快速扩容

TAPVC.D-TGASwitch.DoubleSwitch.容量负荷要求高的病种高容量---Fontan.Glenn.

较高容量--TOF.DORV.PS.B-Tshunt.11整理ppt引发容量超负荷的病种与术式

无发绀发绀双心室

ASDTGA/VSD

VSDPA/VSD

CAVC

DORV单心室

TA±TGAHLHSDORV/MANorwoodS-Tshunt主肺A分流

PDAPA/MAPCA

Truncus

A-PW12整理ppt维持液的成分葡萄糖液一般儿童：10％GS500ml

10%Nacl10mlivgtt

10%Kcl15ml

新生儿：13％GS250ml

10%Nacl5mlivgtt

10%Kcl7ml葡萄糖液不管渗透压如何不维持血浆渗透压，很快代谢为CO2、H2O13整理ppt血液成分治疗浓缩红细胞＋血液成分〔血小板、冷沉淀物〕浓缩红细胞10ml/kgHCT3%血小板0.5～1.0μ/kg250～600k/ml(1μ血小板含FFP20ml)冷沉淀物0.5μ/kg(纤维蛋白原、Ⅷ/vonWillebrand、ⅩⅢ)新鲜血浆(FFP)10ml/kg1μ冷沉淀物包含150ml纤维蛋白原〔75mlFFP〕80~120μ的Ⅷ/vonWillebrand、(80～120mlFFP)14整理ppt电解质平衡术后钾、钠需要量〔mmol/kg.d〕体外手术非体外手术钾2~31.5钠1~2215整理ppt钾离子血钾﹤3.5mmol/L补钾10%Kcl0.2～0.3mmol/kg.次+10～30ml补液1h输注〔中心静脉〕见尿补钾尿﹤1ml/kg.h慎用血钾﹥5.5mmol/L停含钾液，对症处理16整理ppt钠离子低钠血钠﹤120mmol/LNacl=体重〔kg〕×0.6×(130-血清钠)总量½当天补充，余后2天内补充高钠血钠﹥145mmol/L多喂水，补充1/8～1/10张葡萄糖氯化钠液17整理ppt钙离子低钙血清钙﹤1.1mmol/L

10%CaGs0.3~0.5ml/kg.doseIV

10%CaGs持续静脉泵入DiGeoge综合征：TOF.IAA(B).Truncus.伴甲状旁腺功能减退，顽固性低钙

18整理ppt镁离子低镁﹤0.75mmol/L心律失常〔婴儿、大VSD、TOF、CAVC等〕补充：硫酸镁0.1～0.3mmol/kg,ivgtt(50%MgSo0.1~0.15ml/kg)门冬氨酸钾镁5ml+GS250mlivgtt19整理ppt碱性液的补充碳酸氢钠液纠正酸中毒：5%SB2ml/kg.dose新生儿、小婴儿用0.9％NS对半稀释高张液屡次应用警惕细胞外液高渗、脑水肿

20整理ppt利尿剂选择与应用21整理ppt袢利尿剂〔高效利尿剂〕呋塞米〔速尿〕〔Furosemide,Lasix〕布美他尼〔Bumetamide〕依他尼酸(利尿酸〕(ethacrymicacid〕托拉塞米〔torsemide〕首选！到达极量前治疗效果随剂量增大22整理ppt呋塞米〔速尿〕1－2mg/kgiv无效显效持续静滴5~10mg/kgiv无效停用袢利尿剂23整理ppt静脉滴注速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:113324整理ppt噻嗪类利尿剂〔中等强度〕氢氯噻嗪〔hydrochlorothiazide〕氯噻酮〔chlorothalidone〕美托拉宗〔metolazone〕磺胺类利尿剂吲达帕胺〔indapamide〕抑制Na+－Cl-转运，易电解质、代谢紊乱

25整理ppt远曲小管利尿剂〔弱强度〕上皮细胞钠通道阻滞剂阿米洛利〔amiloride〕氨苯蝶啶〔triamterene〕作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿醛固酮拮抗剂螺内酯〔spironolactone〕竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丧失性肠病RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-103226整理ppt近曲小管利尿剂(很弱强度)碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺〔acetazolamide〕抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+－H+交换减少治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗对肾衰、高氯性酸中毒无效口服2h达峰浓度，维持12h，80％近曲肾小管排泄27整理ppt渗透性利尿剂增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢

甘露醇，异山梨醇……

增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰↑增加肾血流量和滤过率，尿量↑