某人民医院临床合理用药与典型病例解析培训课件

临床合理用药与典型病例解析培训*市人民医院药学部主要内容《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）1

我院临床使用药物中典型问题分析2?抗菌药物临床应用指导原那么?〔2021版〕Part1中国全民式滥用抗生素我国抗生素人均消费是美国10倍。抗生素滥用成灾，80%病人被使用。以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。中国是全球抗生素滥用最严重的国家。抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于已成无人愿意负责的公地。根据中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的研究结果，2021年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，占全球一半。其中人使用了48%。2021年，华东理工大学等机构报告称，中国地表水中含有68种抗生素。上海复旦大学2021年4月抽检结果显示，江浙沪近6成儿童尿液中含有抗生素。抗生素滥用之弊，在于制造“超级病菌〞，间接害死人，并且不分国界民族。英国专家预言，假设无应对，2050年，中国每年会有100万人死于“超级细菌〞，全球对应的人数是1000万。抗生素耐药居然惊动了G20!

G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，抗生素耐药性赫然位列其中。抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临

“抗生素最终防线〞或许就要被攻破了！美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染病例。多粘菌素被称为“抗生素的最终防线〞之一，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使用相对严格的美国出现，根本等于耐药末日已至。粘菌素早在1959年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上世纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用。不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名“老将〞又披挂上阵。“它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗‘噩梦细菌’的抗生素。〞2021年11月14日-20日是世界卫生组织发起的“提高抗生素认识周〞。本年度宣传活动的主题为“慎重对待抗生素〞附加损害定义指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反响包括：筛选出耐药菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力附加损害导致的耐药菌株全球关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRCNS)耐万古霉素肠球菌〔VRE〕产超广谱-内酰胺酶肠科杆菌(ESBLs)多重耐药的铜绿假单胞菌〔MDRPA〕多重耐药的鲍曼不动杆菌〔MDRAB〕泛耐药鲍曼不动杆菌〔PDRAB〕碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌〔CRAB〕“超级细菌〞〔NDM-1〕多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮指导原那么主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、根据患者的病症、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物.由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本〔尤其血液等无菌部位标本〕送病原学检测.

三、抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反响阴性结果+调整方案感染部位根底疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反响当地细菌耐药性监测数据该用吗？

发热原因感染性疾病〔病毒、细菌、支原体、结核等〕非感染性疾病肿瘤免疫病过敏反响〔包括药物热〕中枢性高热皮肤病功能性低热

白细胞增高的原因急性化脓性感染尿毒症白血病组织损伤急性出血剧烈运动进食后妊娠新生儿炎症病原体感染正确诊断是正确治疗的前提

慢性咳嗽和黄痰

哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反响胃酸反流

吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症

弥漫性细支气管炎肺泡蛋白沉积症选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/平安性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程

经验性抗感染治疗－药物选择评估病原体-有地而放矢评估耐药性-到位不越位减少/防止随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种药物联合在流行病学的根底上做到个体化评估病原体/进行分层根底疾病/近期住院情况〔ICU〕/晚发的医院感染/抗生素暴漏

四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药

五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案◆品种选择：提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、平安、价格适当的抗菌药物。◆给药剂量：治疗重症感染〔如血流感染、感染性心内膜炎等〕和抗菌药物不易到达的部位的感染〔如中枢神经系统感染等〕，抗菌药物剂量宜较大〔治疗剂量范围高限〕；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，那么可应用较小剂量〔治疗剂量范围低限〕。123456◆给药途径：增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。病情影响口服吸收〔如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等〕不能口服或不能耐受口服〔如吞咽困难者〕抗菌谱适宜但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速到达高药物浓度以达杀菌作用者不良感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗〔如血流感染、重症肺炎患者等〕患者对口服治疗的依从性差

注射接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能到达有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以到达有效治疗浓度时②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜外表的感染◆给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原那么给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日屡次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。◆给药疗程：一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病◆联合用药的指征：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反响。预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染◆用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；◆适应证和药物选择应基于循证医学证据；◆预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；◆限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染；◆应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或根底状况。原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；抗菌药物预防性应用的根本原那么以下情况原那么上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道〔包括气管插管或气管切口〕患者。感染发生时机、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估不用用预防应用指征——要不要用？预防应用指征——要不要用？预防应用指征——要不要用？品种选择原那么——用什么药？教材第8-9页品种选择原那么——用什么药？首剂用药时机——何时使用？预防应用疗程——使用多久？延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染时机增加。高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。三、侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用教材第10页抗菌药物临床应用管理

二、抗菌药物临床应用实行分级管理◆明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。◆重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入根本药物目录，?国家处方集?和?国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?收录的抗菌药物品种。◆明确了制定抗菌药物分级管理目录的根本原那么。◆提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和标准化管理的培训。处方权限与临床应用指导原那么主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4我院临床使用药物中典型问题分析Part2一、抗菌药物〔一〕头孢哌酮舒巴坦的平安使用问题：【适应症】三代头孢含酶抑制剂。适用于敏感菌引起的院内中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等。尤其适用于临床产Esbls酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌引起感染。【禁忌症】1.对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过敏者禁用。【不良反响】最常见的副作用为胃肠道反响。过敏反响表现为斑丘疹〔0.6%〕和荨麻疹〔0.08%〕。这些过敏反响易发生在有过敏史，特别是对青霉素过敏的患者中。长期使用可发生可逆性中性粒细胞减少症。一过性嗜酸细胞增多、血小板减少症、低凝血酶原血症等。【本卷须知】1.患者在使用头孢哌酮期间及停药后5天内饮酒可引起双硫仑样反响。应防止与含酒精成分药物同用，如氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。2.与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险。案例：1.患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为“多形红斑性药疹〞，给予大剂量糖皮质激素治疗后，好转。2.老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴坦，患者入院时查凝血各项指标差，用药治疗几日后，患者出现血尿等。〔二〕左氧氟沙星、头孢曲松等左氧氟沙星：1.平安性喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反响，在有中枢神经系统根底疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病〔脑炎〕的患者。左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无力患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激病症国家不良反响监测中心对该药发出预警：重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸。2.合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药。〔1〕该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该药随意用于“上感〞、“咽炎〞、“扁桃体炎〞。〔2〕该药为浓度依赖性抗菌药物，应24h给药一次。临床常见一日两次给药，甚至有0.5g，q12h，给药。3.关注到的特殊不良反响：〔1〕喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反响。在接受本品治疗时应防止过度阳光曝晒和人工紫外线。〔2〕可能不可逆转的周围神经病变〔3〕影响糖尿病患者的血糖控制水平头孢曲松我院存在不合理用药表现：1.超剂量用药、用药频次不合理；2.使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖酸钙；3.药物使用无指征。该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重药物不良反响〔外院发生〕国家不良反响监测中心对该药发出预警：警惕该药发生的严重不良反响：表现为过敏性休克，脏器功能受损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等。国家总局要求：1.禁用于对头孢菌素过敏的病人。2.严格掌握适应症及药物剂量。3.严格掌握配伍禁忌。使用本品时停用一切含钙制剂，也不能在短时间内〔48小时内〕使用含钙的药物。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不良事件。4.注意应在药品配制后立刻使用。假设发生头孢曲松过敏反响严禁使用钙剂抢救。二、质子泵抑制剂国家不良反响监测中心对该类药发出预警：警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用：1.骨折风险：提示升高的风险可能与剂量、用药时间相关。

2.低镁血症风险：可表现主要有疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。

3.与氯吡格雷相互作用，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显要求：1.在处方质子泵抑制剂时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。2.如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。3.严格掌握质子泵抑制剂用于应激性溃疡的适应症。三、抗病毒药喜炎平注射液【功能主治】：清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾。【用药剂量】：成人250mg-500mg/日

儿童一日5-10mg/kg，最高剂量不得超过250mg。【注意】：孕妇禁用。老人婴儿慎用。严格控制输液速度，儿童以30-40滴/分钟为宜，成人以30-60滴/分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛。我院临床存在儿童超剂量用药现象。国家不良反响监测中心对该类药发出预警：警惕喜炎平注射液的严重过敏反响1.喜炎平注射液易发生过敏反响，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用。2.严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药。3.严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使用。注射用单磷酸阿糖腺苷【适应症】：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。【用法用量】：成人按体重一次5-10mg/kg，一日一次该药说明书中无儿童剂量，确需使用时，剂量为：1岁以内剂量=0.01*〔月龄+3〕*成人剂量；1岁以上剂量=0.05*〔年龄+2〕*成人剂量。【本卷须知】：1.不可与含钙的输液配伍；2.不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍；3.别嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用；4.与干扰素同用，可加重不良反响该药在儿科使广泛用于各类病毒感染，需掌握使用适应症。国家不良反响监测中心对该药发出预警：注射用单磷酸阿糖腺苷的报告数量呈快速增长趋势，严重不良反响报告较多，超适应症用药现象比较突出，14岁以下儿童使用注射用单磷酸阿糖腺苷发生不良反响的报告约占80%。单磷酸阿糖腺苷只对DNA病毒有效，而引起支气管炎、肺炎、手足口等常见病毒如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等均为RNA病毒，不宜应用单磷酸阿糖腺苷治疗。注射用单磷酸阿糖腺苷目前尚无儿童应用本品的平安性和有效性的系统研究资料，用于儿童治疗时应权衡利弊。

注射用阿昔洛韦该药对单纯疱疹病毒〔HSV〕具有高度的选择性抑制作用；对水痘〔HZV〕、EB病毒也有抑制作用，对巨细胞病毒(CMV)活性较差【适应症】：1.重症生殖器疱疹；2.免疫缺陷者皮肤粘膜单纯疱疹或严重带状疱疹；3.单纯疱疹性脑炎；4.免疫缺陷者合并水痘。【注意】：1.静脉滴注，配制浓度不超过7g/L，每次滴注时间在1小时以上。2.成人一日最高剂量按体重为30m