经椎间孔入路腰椎体间融合术

脊柱的负荷脊柱的负荷失平衡理念严重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良神经根管解剖异常神经根管严重的解剖学狭窄需行ALIF的无神经病症的单纯腰痛严重的精神障碍蔓延到神经根管的广泛疤痕形成全麻后腰椎后正中切口。双侧骨膜下剥离棘突旁肌肉，暴露至需融合节段的横突水平。仔细的去除需融合节段的肌肉及其骨膜。通过图象增强器来确定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，应用Magerl描述的方法来确定椎弓根进针点。在切除椎间关节之前，确定融合节段的椎弓根入路水平；翻开椎弓根，置入导针；然后，进行X线检查，在前后位及侧位来确定探针确实切位置。确定螺钉位于椎弓根及椎体内的位置对进一步的解剖有重要的意义。用开口锥翻开椎弓根，然后钻孔。用丝锥在椎弓根上开出万向螺钉进入的螺纹测深器测深应用钉头调整器将L4、L5、S1的万向钉排成直线，这样钉头的小槽可以排成一条直线，便于放入MOSSMiami棒。将MOSSMiami棒剪成适宜长度并放入钉头内。这一过程中，钉头将自动调整到最正确位置。从尾端开始，应用内锁和外锁将棒固定在S1和L4螺钉的顶头上。提拉L4头侧的棒来减小局部滑脱植入L5螺钉的内外锁在S1和L4间施加撑开力，同时在L4棒的头端施加提拉力；锁紧L4内外锁稳固复位。在S1和L5间施加撑开力，也同时保证头侧棒的提拉力。锁紧L5内外螺帽，取得暂时的固定，透视评估以上操作。对侧采用同样的方法。如下图切除L5的一侧下关节突局部，用以准备进入椎间隙。用磨头钻继续磨薄L5一侧下关节突，同时在对侧施加撑开力。如图凿去S1上关节突切除上关节突周围的黄韧带，为防止损伤神经，应在S1上关节突周围切开，并保存侧方的黄韧带。通过感知头侧神经根和尾侧椎体、椎弓根的位置和宽度来探测神经根管。切除下位椎体的上关节面，从而翻开通往L5-S1纤维环后侧和后外后纵韧带的通路。切除了尾侧椎体的上关节突的中上局部，从而完全暴露神经根管，可以发现神经根经过头侧椎体椎弓根，少许覆盖椎间盘的侧方。决不应该去除神经根周围的脂肪组织，只可感知神经根的走向，在确认神经的各种结构以后进入神经根管的血管进行双极电凝，尾侧椎体椎弓根区域的电凝要非常小心，因为有可能造成严重的出血。将硬膜囊仔细推向对侧，可暴露背侧纤维环后韧带，较多切除上位椎体的下关节面可获得更好的暴露。切开后纵韧带的外侧和纤维环，可在椎弓根中部形成一个瓣，在瓣上缝一根线，起牵开作用，将纤维环－后纵韧带瓣向硬膜囊方向牵开，切除椎间盘，这样可以防止伤及硬膜。髓核钳咬除大局部椎间盘，刮匙去除剩余局部，另外刮匙可去除终板上的软骨层，而不损伤骨组织。切除临近椎体的上下缘，因为腰椎体上缘呈凹面，所以边缘切除终板背侧缘可使两椎体的关节面变平，这对于放入椎间盘隔离物非常重要，切除椎体的背侧缘可以形成一个均匀的间隙，当撑开力转为压缩力时，椎间盘隔离物到达适宜的厚度，从而恢复正常的解剖形态结构。Harms教授认为去除对侧终板前方1/3或1/4局部对于骨性融合来说非常重要，这一步骤可以用角形凿来完成，暴露椎体松质骨结构，保证迅速的骨性融合。终板的剩余局部必须完全保存，以适应将要放入的支撑钛笼的位置，在凿除的过程中不能损伤或凿穿前纵韧带，因为可能伤及血管，经验缺乏的医生可以在透视的帮助下完成这一步骤。将髂骨放入椎间隙前部，通过保存获取得附着在髂棘上的肌肉可减少背侧的活动性，通过直的和弯的压缩钳将植入的松质骨压紧，这可以确保椎间隙前1/3形成一个确切的骨组织层，同时还可以确保植入的钛笼不占据太多的前方空间。将剪好的钛笼放入椎间隙，因为生物力学原因，放入的位置应位于椎间隙的中间或后半部，因为笼子的尾端较锐利，因此要注意保护椎弓根局部的神经根。用笼子固定钳放入第一个笼子，小心将其放入后壁。用钛笼固定器通过转动钛笼放入对侧中线，在旋转过程中，钛笼可靠在自体骨上而获得支撑，这可以防止钛笼靠近腹侧，放入第二个钛笼，使这两个钛笼位于中线，到达椎体间最大的接触面积。检查钛笼的位置是否适合，用压缩钳进行节段间压缩，确切固定位于终板之间的钛笼。参考文献1 Harms,J.,etal.:Truespondylolisthesisreductionandmoresegmentalfusionin spondylolisthesis,TheTextbookofSpinalSurgery2ndEditionPhiladelphia: LippincottRavenPublishers,1997.2O'Brien,J.P.etal.:Simultaneouscombinedanteriorandposteriorfusion,A surgicalsolutionforfailedspinalsurgerywithabriefreviewofthefirst150 patients,ClinicalOrthopaedics,203,1986,pp.191‑195.3 Steffee,A.D.,Sitkowski,D.I.:PosteriorLumbarinterbodyfusionandplates, ClinicalOrthopaedics,227,1988,pp.99102.4 Magerl,F.P.:Stabili