抗菌药物临床应用点评课件

抗菌药物临床应用点评内容提要一、非细菌感染的抗生素使用问题二、经验性抗感染治疗的药物选择三、敏感药物的选择问题四、联合用药的搭配问题五、用药方法问题2一、非细菌感染的抗生素使用问题病毒感染支原体感染不明原因发热3病毒感染指证：发热2天，39-40℃周围血白细胞总数明显增高？？？疑问：精神状态？中毒面容？中性、淋巴、嗜酸性粒细胞高？CRP？/

PCT？举例：传染性单核细胞增多症（更昔洛韦+头孢呋辛）疱疹性咽峡炎（利巴韦林喷雾剂+麦迪霉素）支原体感染指证：体温1周不退，咳嗽重CRP高X线胸片：两肺大片渗出问题：精神状态？CRP高是否可用炎性反应重解释？是否有继发/并发感染证据？举例：阿奇霉素+头孢呋辛/强力阿莫仙5不明原因发热指证：发热不排除细菌感染问题：是否有细菌感染的证据？（常规/培养）经过正规抗生素治疗体温是否有变化？病史/体检/实验室检查有无可疑之处？举例：发热待查（阿奇+强力阿莫仙/舒普深/美洛培南）6表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫爪热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤害、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族性地中海热、卟啉病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性心内膜炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎二、经验性抗感染治疗的药物选择万古霉素粒缺发热手术切口感染抗阴性菌治疗效果不佳时碳氢酶烯类发热待查三代头孢效果不佳。。。。。。抗真菌治疗预防用药（一般、靶向）拟诊治疗临床诊断治疗确诊治疗抗真菌药物氟康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B（脂质体）8NCCN《癌症相关感染的防治指南》万古霉素不应当考虑作为发热和粒细胞减少初始治疗的常规药物。由于万古霉素耐药菌的出现，经验用万古霉素应当避免使用，除非有下列临床表现的严重感染：⑴临床有明显的严重的导管相关性感染；⑵血培养为革兰阳性菌；⑶在最后细菌鉴定和药敏之前，被认为定植有青霉素、头孢菌素耐药的肺炎链球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；⑷低血压或病原不明的脓毒症休克（如：临床情况不稳定）；⑸软组织感染；⑹有草绿色链球菌菌血症的危险因素：严重的黏膜炎和预防应用喹诺酮类或SMZco；⑺如果未培养到耐药的革兰阳性菌，2～3

d之内万古霉素应当停止使用；⑻利奈唑胺、喹诺普利/达福普丁和达托霉素可被专用于万古霉素耐药的病原（如：万古霉素耐药肠球菌）或万古霉素不能使用的患者。三、敏感药物的选择问题链球菌感染（化脓性扁桃腺炎/猩红热）革兰阳性菌的抗菌药物革兰阴性菌的抗菌药物混合感染的抗菌药物的选择101、链球菌感染（化脓性扁桃腺炎/猩红热）克林霉素/红霉素类青霉素类头孢菌素（1-3代）——药敏问题2、革兰阳性菌的抗菌药物万古霉素

vs

青霉素类无乳链球菌 我院2015无乳链球菌对青霉素/氨苄西林的耐药率0%肠球菌 我院2015粪肠球菌对氨苄西林的耐药率0%头孢菌素肺炎链球菌化脓链球菌3、革兰阴性菌的抗菌药物三代头孢所有革兰阴性敏感菌的首选三代头孢+酶抑制剂针对部分产酶的革兰阴性菌碳氢酶烯类产酶的革兰阴性菌4、混合感染的抗菌药物的选择原则：排除标本污染和定植菌混合兼顾所有引起感染的病原菌致病菌-条件致病菌（相对）证据优先：无菌体液（脑脊液、胸腔积液、血）培养优于非无菌体液（尿、痰）培养感染部位易感菌？四、联合用药的搭配问题《2015年抗菌药物临床应用指导原则》：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病，或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。毒性较大大抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效，如两性霉素B

与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。 15联合用药不合理（普通呼吸道感染）16同类抗菌药物作用靶点相同，抗菌谱重叠美洛西林+青霉素美洛西林+阿莫西林/克拉维酸头孢唑肟+阿莫西林/克拉维酸头孢曲松+头孢美唑抗菌谱重叠且有增加腹泻等不良反应的可能克林霉素+头孢曲松克林霉素+头孢地尼抗菌药物分类Ⅰ类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用Ⅱ类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用Ⅲ类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也罢能杀菌Ⅳ类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会抗菌药物的作用靶位抗菌药物细胞靶位Β内酰胺类PBP（青霉素结合蛋白）万古霉素糖肽前体多粘菌素脂多糖氨基糖苷类30S核糖体亚单位四环素30S核糖体亚单位氯霉素50S核糖体亚单位大环内酯类50S核糖体亚单位磺胺类二氢蝶酸合成酶甲胺卞二氢叶酸还原酶喹诺酮类/萘啶酸DNA旋转酶分

类药 物Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类抗菌药物联合应用的结果•伍用情况联合应用的结果Ⅰ类+Ⅱ类Ⅰ类+Ⅲ类Ⅰ类+Ⅳ类Ⅱ类+Ⅲ类Ⅱ类+Ⅳ类Ⅲ类+Ⅳ类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。协同作用的机制两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用细胞壁渗透性发生改变：β内酰胺类药物与氨基苷类细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。联合应用酶抑制剂：

β内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁抑制不同的耐药菌群：抗结核药物不合理应用抗菌药物的后果耐药菌株增多不良反应增多二重感染发生的机会增多浪费并增加经济负担贻误正确治疗联合药物具备的条件抗菌谱尽可能广一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为高度耐药病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用相似的药代动力学特性联合应用的适用证一、病因未查明的严重感染基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗选择药物的抗菌谱宜广根据病原检查和药物敏感试验结果调整二、单一抗菌药物不能控制的严重感染感染性心内膜炎发生于免疫缺陷者的严重感染发生于粒细胞减少者的严重感染三、单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染肠穿孔所致的腹膜炎胸腹部严重创伤后感染需氧菌和厌氧菌的混合感染五、用药方法问题1. 频次不适宜（门诊肠道外用药）–头孢替安，1次/日–克林霉素，1次/日262016年第一季度药剂科门诊处方点评统计结果2016年第一季度不合理处方项目分布表不合理处方项目类型处方不合理项目数量占总不合理项目比例重复用药15353.68%诊断不合理8228.77%用法、用量不合理4716.49%联合用药不合理20.70%序贯用药不合理10.35%合 计285100.00%27用药指证不明确（诊断）开具抗菌药物不标明感染诊断只标明原发疾病，未标明相关感染诊断只标明症状，未写感染诊断诊断书写不规范缩写、英语字母缩写诊断不完整28用法用量抗菌药物用量偏小大环内酯类口服制剂用量偏小（克拉霉素干混悬剂每次用量<6mg/kg；环酯红霉素干混悬剂的剂量<

20mg/kg/日）头孢类口服制剂用量偏小（头孢地尼剂量<7mg/kg/日）伏立康唑口服剂量偏低（建议至少7mg/kg/次）单位输入差错抗菌药物单次用量偏大头孢类注射剂单次剂量

>100mg/kg【对于普通呼吸道感染头孢菌素类抗菌药物剂量一般为50～100mg/kg/日，但需分多次给药（头孢曲松除外）】甲硝唑单次剂量超过20mg/kg万古霉素单次剂量40mg/kg29某医生的克林霉素处方诊 断开具处方数（张）占处方比例支气管炎7035.35%扁桃体炎2311.62%复查189.09%急性感染178.59%喘支157.58%腹痛73.54%发热52.53%上感52.53%肺炎42.02%开具药品数（盒）占克林总数比例开具处方人次克林处方所占比例53517.83%19813.19%30《2015年抗菌药物临床应用指导原则》：2015年我院肺炎链球菌对克林霉素的耐药率为R

98.6%，红霉素R99.3%，草链克林R31.3%,红霉素62.5%，化链克林100%，红100%31《2015年抗菌药物临床应用指导原则》：32《2015年抗菌药物临床应用指导原则》：33临床病例一诊断：化脓性扁桃腺炎处方：阿莫西林/克拉维酸+青霉素体温不退，改：头孢哌酮/舒巴坦体温退，改：阿莫西林静滴X

3天静滴X

3天口服问题：病原菌抗菌谱联合用药临床病例二诊断：抽搐待查（261574）入院后有发热处方：阿