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文档简介

第页共页卫生部病历管理规定模版第一章总则第一条为了规范和加强病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规以及卫生部有关规定，制定本规定。第二章病历的构成和管理第二条病历是指医务人员为患者进行诊疗和护理活动过程中所产生的各类文书记录。第三条病历包括以下内容：1.病案首页；2.门（急）诊病历；3.住院病历；4.手术记录；5.护理记录；6.检查记录；7.检验记录；8.麻醉记录；9.用药记录；10.输血记录；11.产科记录；12.死亡病例讨论记录等。具体构成可根据需要进行增减。第四条病历应当按照医疗活动的实际流程进行记录，确保内容准确、完整、真实。第五条病历管理应当采用电子化手段，实现信息共享、查询便捷等功能。第三章病历的书写和修改第六条医务人员应当及时、准确、规范地书写病历，确保记录的内容真实可信。第七条病历应当采用规范化的术语和符号进行书写，避免使用模糊、含糊不清的词语。第八条病历书写应当注意语句的结构完整、表述清楚，避免使用外语或缩略语。第九条病历应当包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。第十条医务人员在病历中记录的诊断和治疗方案应当符合医疗规范和临床实践，不能随意改动或删除。第十一条对于已经书写的病历，如需进行修改或补充，应当及时标注修改或补充的时间、方式、原因及相关医务人员的签名。第十二条病历中的修改和补充应当注明修改前的内容，并由相关医务人员签字确认。第四章病历的保存和保密第十三条医疗机构应当建立健全病历档案管理制度，确保病历的保存和管理工作。第十四条门（急）诊病历应当保存2年，住院病历应当保存3年，特殊病种和重大疾病病例应当保存5年，婚育和遗传病病例应当保存20年。第十五条医疗机构应当对病历进行分类、编号和归档，确保档案的整理和查找工作。第十六条病历的保存应当采用专门的设施和设备，并进行定期巡查和维护工作。第十七条病历的保密工作应当按照国家有关规定进行，未经患者本人或其监护人同意，不得向外界透露患者的个人身份信息。第十八条对于涉及保密的病历，医疗机构应当进行严格的授权和审批，确保信息的安全和保密。第五章病历的使用和归档第十九条医疗机构应当建立病历查询系统，便于医务人员查询和使用病历信息。第二十条医务人员在使用病历信息时应当遵守保密规定，不得随意透露患者的个人隐私信息。第二十一条病历归档的策略和方法应当符合医疗机构的实际情况和需要，确保档案的整理和存放安全。第六章病历管理考核第二十二条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理工作进行评价和排名。第二十三条医疗机构应当定期进行病历管理人员的培训和考核，确保其掌握病历管理的相关知识和技能。第七章附则第二十四条医疗机构应当建立健全病历管理的内部控制和风险管理体系，规范病历的使用和管理流程。第二十五条对于违反病历管理规定的行为，医疗机构应当依法进行严肃处理，如涉及违法行为，应当及时报告相关部门处理。第二十六条本规定自发布之日起施行，

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