头晕的诊断流程建议

头晕的诊断流程建议

头晕诊断流程建议专家组

1整理ppt背景欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.2整理ppt头晕的概念眩晕特异性病症，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不平安感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳〞、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–3343整理ppt头晕的诊断病史最重要historyisking结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点病症特点耳科病症神经系统病症非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况4整理ppt正确引导和问询病症“你觉得好似就要晕倒吗?〞晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?〞失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?〞精神性“你觉得周围在转吗?〞眩晕5整理ppt诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随病症与体征〔耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等〕促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史〔疾病、药物、外伤〕6整理ppt头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低〔1%〕，不推荐作为常规；要了解检查的局限性〔CT对后颅窝〕和非特异性〔腔隙梗死、颈椎骨质增生〕大量错误诊断的源头！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-4787整理ppt8整理ppt诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症完全依赖对病症的区分可能并不能引导正确的诊断重视对病症持续时间、诱发因素及伴随其他病症的分析应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费9整理ppt头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV〔约占1/2〕、前庭神经元炎〔占约1/4〕和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大局部。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–13410整理ppt头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因那么多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统病症和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2021，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：16011整理ppt不同临床单位就诊患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科专病门诊专病门诊急诊N=1001022222125年龄，岁46--4847眩晕54464550BPPV161217-VN44101其他10967中枢性10474偏头痛1------非特异1010----精神性1692111晕厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因89191012整理ppt1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析13整理ppt神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:43614整理ppt5353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt200515整理ppt加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%16整理ppt812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢17整理ppt仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN18整理ppt上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析19整理ppt前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析20整理ppt21整理ppt22整理pptHowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground虽然头晕是全科和专科中常见的病症,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6).用9个标准评估研究的质量.Results周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.SouthMedJ2000，93(2)23整理ppt病因 范围% 平均%前庭周围性

BPPV 4-44 16

前庭神经元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中枢性

卒中 0-20 6

肿瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障碍 2-26 16

过度换气 0-24 4非前庭非精神性

晕厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 1424整理ppt头晕病因概念与诊断的演变增加

BPPV：第一位

偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少

VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识25整理ppt偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.26整理ppt

血流速度快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？27整理ppt颈椎检查对诊断椎基底动脉供血缺乏有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.

Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因28整理ppt对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环病症，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时病症(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有病症与108例没有转头时出现病症的后循环病症者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-84729整理ppt目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：〔1〕无法证实诊断〔2〕缺乏特异性实验检查方法〔3〕无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。30整理ppt半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的病症：姿势〔共济失调〕、感知〔眩晕〕、眼球运动〔眼震〕和自主神经〔恶心〕延髓网状结构自主神经病症31整理ppt区分前庭周围性和中枢性周围性“一致性〞前庭综合症Romberg阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重病症严重自主神经病症严重者有濒死感病侧冷热反响下降32整理ppt中枢性“不一致性〞Romberg阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或别离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经病症少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性33整理ppt眩晕常见病因周围性生理性〔晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Meniére病迷路瘘中枢性脑干TIA/梗死肿瘤MS空洞症Arnold-Chiari畸形颞叶癫痫偏头痛其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压34整理ppt眩晕：老年综合症24%社区老年人有头晕大于1月h

危险因素相对危险焦虑1.69抑郁1.36听力下降1.27平衡障碍1.34>4药物1.30体位低血压1.31MI史1.31Tinetti,AnnInternMed200035整理ppt眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性36整理ppt区别中枢性或周围性：SPINNED

Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,Oct,200437整理ppt重要经验病症重于体征，多为周围性体征重于病症，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的病症需要有客观体征，否那么多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病38整理ppt头晕诊断流程不是分类不同方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随病症：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要病症适合非专科医师39整理ppt40整理ppt意识丧失晕厥，癫痫，颅内病变EKG，影像真正眩晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊年轻人：体位血压，精神性CNS症状体征症状体征时程5-10分钟：TIA持续：中枢性眩晕、MS体位诱发Dix-Hallpike征

BPPV听力减退耳鸣前庭神经元炎听神经瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼尔病是无是无是无无有有无有无有无41整理ppt检查正常失衡不稳感视觉异常构音异常感觉异常神经科评估CT/MRI排除脑干病变，小脑病变，血管病突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣神经系统听力前庭检查进行性听力减退排除听神经瘤排除BPPV,MD,迷路炎头晕伴晕厥神经和心血管检查EKG排除心律失常，血管迷走功能紊乱治疗病因精神科转诊模糊症状应激，紧张焦虑，抑郁42整理ppt头晕评估路径完成病史采集和体检〔I〕眩晕其他头晕伴神经病症和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉病症美尼尔病迷路炎YHallpike〔II〕NBPPVEpley复位〔II〕