门诊药房运用PDCA循环提高门诊抗菌药物管理和使用的规范性

提高门诊抗菌药物管理和使用的规范性主题选定：患者老王60岁，肺部感染，门诊医生开具莫西沙星氯化钠注射液400mg/250ml静脉滴注，每日一次，连续5天。他当天在医院门诊输液室挂盐水，过了约20分钟，盐水大概还剩半瓶。老王的手臂静脉出现明显的条索状红肿痛，于是他怀疑药品质量有问题，要医院给说法。医生认为是药物引起的静脉炎，说明书里明确提到有可能发生这种副反应。随即，老王的儿子上网查询该药物的说明书，发现应该90分钟以上缓慢静脉滴注，而医院在短短20分钟内输注了100ml左右的液体，滴注速度太快，医院理应承担责任。另外，还发现药品说明书中提到“莫西沙星口服后迅速、几乎完全被吸收”，因此质疑医生为什么要选择打针而不是口服。抗菌药物过度使用、不正确使用，可以导致耐药菌株产生或安全事故在前述案例中，其实大可不必使用莫西沙星针，而用莫西沙星片更合理。理由在于：①更便宜。片剂的日用金额是针剂的1/10。且针剂还需消耗非药物成本（输液器、消毒液、敷贴、注射操作的费用等）。②对于非危重病人，片剂与针剂治疗等效。莫西沙星片的口服生物利用度接近100%，，门诊病人完全可以选择口服剂型。③不良反应更低。莫西沙星属于氟喳诺酮类抗菌药，注射使用比口服易出现静脉炎。④口服使用简便，静脉滴注需严格把控速度，且耗时长，更多占用病人和家属的时间；在很多医院，门诊输液室是不良事件的温床，极易导致医患矛盾。现况调查与原因分析：20XX年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中，要求综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，虽然我院在20XX年1月就已控制在12%左右，门诊合理处方的百分比已大于95%（符合处方管理办法要求），但即便如此，也发现与抗菌药相关的不适宜问题仍比较突出。20XX年，医务部接收到一例门诊病人的投诉，反映脉管炎治疗使用了头砲硫眯针和奥硝哩针联合治疗，患方对使用奥硝哩提出质疑。据统计，20XX年3月，我院门诊输液室每天约有180-200名患者接受静脉输液治疗，其中有3~4名患者发生过敏、静脉炎等不良反应，他们中的大部分与抗菌药注射剂有关。针对造成不合理门诊抗菌药处方的原因，药师专门做过分析（见鱼骨图）。PDCA循环：P将抗菌药的合理使用列为质量改进的一个可测量目标，是为了提高医院医疗质量。由此，我们成立一个以医务部、院感科、药剂科代表为主的专项小组，开展“门诊抗菌药管理的持续改进”项目。首先我们依靠团队协作，针对不合理抗菌药物处方类型以及不合理的原因制定相应对策。根据调查中掌握的基本情况，医院认为门诊抗菌药管理应该与国际接轨，做到“有破有立”，重点突破口是从药理学与治疗学角度，论证取消门诊静脉输液和抗菌药针剂的可行性。计划用一年的时间，在抗菌药处方质量和经济学指标方面取得明显成效。监测指标包括：抗菌药物处方药物经济学指标（即口服抗菌药用药频度总和占抗菌药用药频度总和的比例、门诊抗菌药总的药物成本）、用药合理性。接下来采取抽样调查的方法（随机选择5%含抗菌药的门诊处方），分析有无存在药学相关问题（Drug-relatedproblems.DRPs）。DRPs包括不适宜的药物联用、不适宜剂量、不适宜给药频率、不适宜给药途径、超适应证用药、临床诊断与用药目的不一致、病人感染与抗菌药的抗菌谱不匹配、抗菌药针剂滥用以及抗菌药物处方开立时忽视病人的其他合并疾病等。此次数据监测的期限为20XX年3月至20XX年3月，每月持续监测，并对20XX年3月和20XX年3月两个节点的相关指标做统计分析：D综合干预措施：调整抗菌药处方集和分级管理。将抗菌药物针剂从门诊药房药品目录中剔除，这些针剂包括大环内酯类（红霉素针、阿奇霉素针）、头抱菌素类（头抱硫酷针、头泡咲辛钠针、头弛替安针、头泡哩脂针、头抱曲松钠针）、头泡霉素类（头砲米诺针、头泡美哩针）、单环类（氨曲南针）、氟喋诺酮类（左氧氟沙星针、环丙沙星针、莫西沙星针）、氨基糖昔类（依替米星针、链霉素针）、青霉素类（青霉素针、磺节西林钠针）、内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林钠/舒巴坦钠针、头砲哌酮钠舒巴坦钠针）、硝基咪哇类（奥硝哇针）、林可霉素类（克林霉素针）、磷霉素钠针在此基础上，门诊药房药品目录中增加口服罗红霉素和复方磺胺甲恶哇片，而且从药理学与治疗学角度制定从静脉到口服转换的策略（表1）。表1抗菌药口服药替代针剂的策略针剂口服药药品日用金额的比值•（口服/针剂）氟哇诺酮类莫西沙星针莫西沙星片0.10左氧氟沙星钉左氧氣沙星片0.13头泡菌素类第一代头弛硫酰针头艳拉定胶囊0.056第二代头孑包菌素、大环内酯类0.041-0.14第二代头抱替安针头抱克洛胶食 ：0.092头弛味辛钠针头弛克洛缓释片0.99头抱丙烯片0.15头花味辛酯片0.061第三代头跑哩胯针头弛地尼胶囊0.35头抱曲松钠针头砲他美酯片0.042大环内酯类阿奇霉素针阿奇霉素片罗红雷素片0.13克拉雷素缓释片0.088克拉霉素片0.21氨基糖昔类左氧氣沙星片0.097头抱地尼胶囊6.34头泡他美酯片0.09硝基咪哩类奥硝哩针奥硝陸片0.017林可霉素类克林霉素针克林霉素棕梱酸酯片1.112.激励措施，临床科主任与医院签订抗菌药使用目标责任书；鼓励呈报抗菌药处方近似错误；临床药师每月组织一次抗菌药处方点评，且点评结果在药事管理与药物治疗委员会的会议上汇报讨论，再公示7天；建立约谈机制，医生有机会申辩；根据抗菌药处方的不合理程度对医生给予处罚（100元、200元、300元）.而且每张处方的罚款釆取叠加制，如诊断不明确罚多少、联合用药罚多少、选药不合理罚多少等；同一医生开具两次以上严重不合理处方，医院吊销其抗菌药处方权。质量改进期间，我院共有60余名医生（含20名进修医生）因不合理使用抗菌药被罚款，最多的一名医生被罚款1万多元。3.改进信息化技术完善在线的处方筛选系统(即大医通软件).建立电子病历和H1S系统嵌入式的临床应用专家决策系统；抗菌药的最大剂量、禁忌证和特殊注意事项等在电脑中事先维护.当医生开具医嘱时会有相应警示；完善药师审方界面-4.教育措施：教育医生遵循临床治疗指南，注意询问药物过敏史并记录，开立处方时须注明皮试结果；对医生做相应培训.内容包括药物治疗管理、相互作用、用药差错、药品不良反应、药物治疗监测和典型案例分析等；医生和药师须接受抗菌药处方权和调剂权的专项培训和考试.C经过综合干预和跨团队协作.我院门诊抗菌药管理的质量改进取得显效。门诊药房抗菌药种类从38种下降至16种；含抗菌药的处方数占比从12.7%下降至9.9%(P<0.01);抗菌药中一线抗菌药的处方占比从改进前的55.1%上升至69.6%(P<0.01)，二线抗菌药的处方占比从改进前的44.7%下降至30.4%(P<0.01)，口服抗菌药DDDs总和占抗菌药DDDs总和的比例从94%上升至100%(P<().01)。改进前后口服抗菌药DDDs相对比例的变化见表2。门诊抗菌药的总药物成本下降34.7%，相当于每年节约600万元。表2改进前后口服抗菌药DDDS相对比例的变化口服抗菌药DDDs相对比例改进前(20XX年3月)改进后(20XX年3月)头施咲辛酯片'】誓％13.2%左氧氟沙星片』9.6%12.6%莫西沙星片'8.6%9.1%阿莫西林'8.1%11.4%头抱地尼胶囊7.0%7.2%克林霉素片'5.7%7.4%头抱拉定胶囊■3.1% 1.8%奥硝哩片*2.3%2.8%头抱克洛缓释片&头艳克洛"1.8%9.3%头饱丙烯片"1.72%1.2%克林霉素棕桐酸酯片'0.48%1.2%注：十<0.01(改进前VS改进后).组间比较用卡方检验DDDs：用药频度(消费总剂量/限定日剂量)。DDDs相对比例：某抗菌药DDDs占所有抗菌药DDDs总和的比例。同样明显的变化还有.药物相关问题的发生率从改进前的13.6%下降至改进后的4.0%（P<0.01），外科诊间改进幅度大于内科诊间（外科：19.5%vs5.6%；内科：8.4%vs2.8%.P<0.01）。有3个指标改进后下降具有统计学意义（表3），即与其他抗菌药不恰当联用、病人的感染与抗菌药的抗菌谱不匹配、滥用抗菌药针剂（而不是选择口服替代）°表3改进前后药学相关问题的改善指标改进前（20XX年3月）改进后（20XX年3月）随机抽取门诊抗菌药处方数559446药学相关问题个数7618药学相关问题发生率"13.6%4.0%外科医生开立的抗菌药处方中药学相关问题的发生率19.5%5.6%内科医生开立的抗菌药处方中药学相关问题的发生率”8.4%2.8%药学相关问题明细①与非抗菌药不恰当联用4(0.7%)6(1.3%)②与其他抗菌药不恰当联用"17(3.0%)3(0.7%)③不恰当的给药频率8(1.4%) ：3(0.7%)④不恰当的剂量1(0.2%)2(0.4%)⑤不恰当的给药途径1(0.2%)0⑥超适应证使用1(0.2%)2(0.4%)⑦临床诊断与药物使用目的不符合8(1.4%)2(0.4%)⑧病人的感染与抗菌药的抗菌谱不匹配”15(2.7%)0⑨®用抗菌药针剂（而不是选择口服替代）*16(2.9%)0⑩抗菌药针剂无溶媒1(0.2%)0⑪开立抗菌药时忽视病人的其他疾病4(0.7%)0注：fP<0.01（改进前vs改进后）.'P<0.01（外科医生vs内科医生）.组间比较用卡方检验A针对存在的问题和解决方法，我院于20XX年9月重新修订《处方和药物医嘱书写规范》，同时要求药剂科持续监测药学相关问题百分率药物经济学指标，坚持“多管齐下”的综合干预。进一步的改善空间在于：①完善抗菌药处方集.结合临床反馈和卫生行政部门的相关政策，定期更新目录。例如，奥硝哇针取消门诊使用后，改用奥硝哇分散片，但该药物为自费药物，医保病人有抱怨，医院应该寻找纳入医保的奥硝唾口服制剂；克林霉素棕桐酸酯片75mgl2片/盒规格产品的日用金额虽然与克林霉素针剂接近，但该药品的成人用法用量是一日4次，每次300mg，75mg的规格明显偏小，应考虑引