检验科信息中心医务科等多部门运用PDCA循环提高住院检验报告单归档的完整率和规范率

提高住院检验报告单归档的完整率和规范率主题选定：随着医疗纠纷的举证倒置、医疗保险制度的进一步完善，保证住院患者病案完整性日趋重要。其中，检验报告及时无遗漏的归档是确保病案完整的重要内容。为此，病房护士及病案室质控人员为确保病案中检验报告的完整性需要花费大量的人力和精力。尽管如此，在我院20XX年1—3月住院患者病历的抽样调査中发现，近三成病历存在不同程度的报告单缺失情况，而且病历归档的规范率更是不到50%,不同项目的化验单格式不统一、粘贴顺序混乱。可见，在现有的报告单打印模式下.即使投入大量人力和精力进行患者报告单的打印、粘贴和质控，还是不能保证其归档的完整性。因此，如何改革住院患者检验报告单打印模式，并规范打印格式，使临床护士从烦琐的打印、排序和粘贴工作中脱离出来，把更多精力放在对患者的护理上成为我们急需解决的问题。现况调查与原因分析：检验科经调查发现，现有化验报告单归档模式均采用逐张打印、手工粘贴的方式-住院患者出院后，病房护士逐张打印该患者的所有报告单，再根据检验审核时间人工排序，逐张粘贴到化验记录单上。根据抽样发现病历的不规范主要表现为以下几个问题：1.报告单纸张大小不统一。尽管大部分的化验报告单均采用A5纸张打印，但个别微生物检测项目由于耗时较长，多为病人出院后数日内补打，纸张未能及时更换为A5。2.报告单归档完整性核查监管困难.由于住院患者临床检验项目较多，且很多监测指标需要反复化验，病案质控人员如需核査化验报告单归档时是否存有漏打、漏粘等情况，只能花费大量的时间逐项核对医生的临时医嘱。3.化验报告单归档顺序难以统一、样式混乱。尽管护理部对病房化验单归档要求做了全面的培训，但由于工作繁忙，化验单粘贴顺序比较混乱，且每页粘贴张数不同，厚度不一，更有胶水和订书针混用的情况。4.化验单归档花费病房护士大量时间、据统计，每位患者的平均化验报告单张数多达38张，归档时的人工排序、手工粘贴，消耗病房工作人员大量的劳动时间。检验科对住院患者化验报告单归档问题进行鱼骨图分类.并分析造成这些问题的各种原因（鱼骨图）图：病房化验报告单归档不完整、不规范的原因分析PDCA循环：P针对前述问题和原因，我院成立CQI小组，部门包括检验科、信息中心、医务部、护理部、重症监护室及信息公司。CQI小组通过多次会议讨论，共同制定出质量指标监控计划（表1）.并根据鱼骨图分析初步形成改进方案如下：1.临床检验程序（Lis系统）的“检验报告查询”界面，选中整个病区，在“未打印过的报告”条件下.点击“报告打印A2”按钮打印报告单，则每个病人分别进行编号排序打印，不可在--张A4纸上出现两个患者的报告单；保留每个患者单独打印的功能；不管是多名患者一起连续打印还是每个患者单独打印，保证报告单编号和打印页面以患者的病案号和每次住院ID为唯一编号，一个患者两次住院的化验单绝对不能连续编号。2.在“已打印过的报告”条件下补打检验报告单，则序号与页码按已生成的版式打印；报告单的序号和页码生成后不可改变，版式永久不变。出院后补打化验单，格式和版式（编号和页码及组合）也绝对保持不变。3.如果报告单为“已打印”，检验科进行状态修改和结果修改，然后再审核，检验科人员必须将报告单再打印一次，但此报告单的序号和页码不会改变，不然“已审核”的状态在临床打印，其报告单的序号和页码会发生变化。4.Lis系统的“检验报告查询”界面，“打印序号”改成“报告单编号”，“打印页码”改成“报告单页码”。5.Lis系统的“检验报告查询”界面，对“已打印”和“未打印”报吿单区别功能是否适合护士操作由护理部确认。6.患者转病区时不影响已打印和未打印报告单运行。表1病房检验报告单归档完整率、规范率监控计划指标名称 病房检验报告单归档完整率、规范率定义病房检验报告归档完整性：归档病历中检验报告单与临床医生所开的临时医嘱检验部分完全一致，并无缺失报告单。规范性：归档病历中检验报告单格式和纸张大小统一,且按照审核时间顺序粘贴。计算公式检验报告与医嘱一致的病历数完整率= XI00%抽样的病历总数报告单规范粘贴的病历数规范率= x100%抽样的病历总数國值N90%监测的时间范围20XX.1—20XX.6评估频率每月资料来源已归档的住院患者病案资料收集方法由专职人员随机抽查样本量50份监测区域全院D明确分工和责任。检验科：负责各部门协调沟通工作、总结改进需求，持续改进虚拟平台。信息及信息公司：负责搭建虚拟Lis系统试用平台，完善后全院启用，并定期维护系统，做好新系统使用培训工作。医务部、护理部：确定试点科室，在评估确定虚拟临床检验的程序可用后，全面切换新系统。重症监护室：作为试点科室，对虚拟平台进行测试，提供意见。每个住院病人在一次住院过程中，所有的已审核报告单按照审核时间的先后顺序进行编号，并且对A4纸打印页码也进行统一编号。具体规则如下：报告单编号规则：1.同一个病人（住院病人）所有已审核状态的报告按照审核时间连续编号。例如：一个病人有三个报告，这三张报告单的审核时间依次是20XX-04-1708:12:56,20XX-04-1709:12:56,20XX-04-1718:12:56,则依次编号为001、002、003。2.同一个病人的报告单打印页码编号（用A4纸打印）。例如：一个病人有三张报告，打印到A4纸上，总共打两页，则打印岀这两页A4报告页码为001、002。3.之前已打印过的报告不参与编号，一般住院病人的住院时间比较长，在未使用该编号功能之前已打印的报告单不编号。报告单A4纸打印页码生成规则：1.所有的报告单编号和打印页码编号是按照病人住院号编的，一个病人一次住院的所有报告编号是连续的，打印页码也是连续的。2.如果该病人所有已审核的报告单都没有编过A4页码和报告单号，那么按审核时间把该病人的报告单统一编号，每份报告单顺序编号且累计尺寸；如果累计尺寸大于或等于一页A4纸的打印尺寸，则累计的这几个报告单生成一个打印页码，以此类推，直到所有的报告单都处理完。3.如果之前曾编过A4页码，那么就需要检查上次编号最后一张A4纸是否已经占满，如果没有占满但已经打印，则把本次未编号的报告单全部编号；如果没有占满并且未打印的，则把本次未编号的报告单按顺序占满该A4页，剩余的报告单继续编号。报告单打印：按照编好的号码打印需要打印的报告单，如果选中的是多个病人的报告单，系统会逐个病人打印。报告单编过号之后，报告单编号和所属打印页码将不再发生变化，打印出来的报告的编号和页码会固化，以确保临床医师无论是报告补打或者是报告全部打印都不会出错，方便报告的查询和病历归档。病案室最后的质控：在新的化验报告单打印系统下，病案室质控人员在病案的最后归档核査时，均被要求翻页检查每张化验单编号是否连续，是否有漏打或者漏张现象，同时在系统中査看该患者是否仍有未打印的报告单，如有，质控人员打印并归入病案一起存档。如此，病案质控人员起到最后把关的作用。C检验科抽査了20XX年4-6月已归档的50份住院患者病案，发现化验报告单归档完整的病历达到96%、94%、98%,规范率达到100%、98%、100%,化验单格式统一，且无顺序混乱现象出现。该调查证明新的化验报告单打印系统能有效避免手工粘贴出现的漏张现象，并且通过最后病案室的质控环节，可以再次核査归档的完整情况，双环节提高报告单归档的完整性。同时，该系统能通过程序化的方法统一化验报告单打印格式与顺序，对病历化验单的规范存档产生非常好的效果。最后，检验科针对该系统的使用情况对病房医生、护士及病案室人员进行访谈，-线医务人员普遍反映该新系统使用方便，且确实有效避免了归档人员以往大量的手工劳动，有助于病案质控人员更便捷地核查化验单完整性。尽管如此，我们在调查中还是发现两个问题：1.单院区内转科患者在原先科室开具的化验报告单无法自动编号、打印；2.解放路院区和滨江院区间跨院区转科病人化验结果无法共享互査、自动编号及打印。检验科与信息中心、信息公司三方合作，对后台程序进行分析、修改，目前单院区内转科患