中医院肛肠科优势病种中医诊疗方案

肛肠科优势病种中医诊疗方案痔病（混合痔）痔是指肛垫病理性肥大。移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断（一）诊断依据：症状间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。体征肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。（二）中医证侯分类结合临床，本病分为风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、脾虚下陷等证型。鉴别诊断以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。以脱垂为主要表现的痔病应与悬珠痔、脱肛相鉴别悬珠痔便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。脱肛脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗（一）一般治疗保持大便通畅增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。中医治疗分证论治风伤肠络证证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血疏风。代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热渗湿止血。代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。治法：活血祛瘀、行气止痛。代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。脾虚气陷证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：补气升陷。代表方剂：补中益气汤。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。中成药（1）痔炎消冲剂每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。（2）补中益气丸每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。3、合并症的治疗（1）贫血：尽快控制贫血，对症予补益气血类中成药，必要时输注同型浓缩红细胞。（2）嵌顿性内痔：内服中药汤或中成药，中药汤剂熏洗、外敷药膏，可考虑手术治疗。4、其他疗法（1）熏洗法：常用方剂：痔瘘熏洗剂、苦参汤、清肛消痔洗剂、硝矾洗剂等。用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。（2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日1~2次。（3）塞药法：痔瘘消炎膏注射器纳入肛内，每日1~2次。（三）手术治疗1、手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2、手术方法常用的有：1）结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，只适用于内痔。2）切除法：适用于外痔。3）外剥内扎法：适用于混合痔。4）吻合器痔上粘膜环切术：适用于II~IV度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。5）低温等离子肛肠治疗仪消融术，适用于各期混合痔。术前处理术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、肝功能、术前五项、心电图、胸部X线透视或照片、腹部肛周B超。（2）普鲁卡因皮试（3）开塞露2只塞肛通便，术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。（4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。4、体位侧卧位或截石位。5、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。6、手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。外痔：多采用剥扎术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。7、术后处理（1）术后每日或每次大便后用清肛消痔洗剂或苦参洗剂、硝矾洗剂坐浴。（2）微波可见光照射肛门局部，每日2次。（3）痔疮消炎膏消肿止痛，珍珠末，溃疡散，化腐生肌膏。（4）每天中药1剂内服，在辨证的基础上注意以下特点：术后头几天为痔核坏死期，如渗液较多，酌情加黄芩、黄柏、苍术、火炭母、苦参等清热燥湿药物。患者术后多会出现不同程度的排便障碍，应适当加入行气润肠通便的药物，如枳实、厚朴、木香、大腹皮、莱菔子、火麻仁、郁李仁、生地黄、麦冬、玄参、杏仁等。合并肛门水肿、疼痛较甚者，酌情加入行气止痛、活血祛瘀之品，如桃仁、赤芍、丹参、三七、当归等。术后5~10日为痔核脱落期，可适当加入凉血止血或收敛止血药物，如槐花、地榆、侧柏叶、茜根、仙鹤草、紫珠草、藕节或氯酚酸钠胶囊。8、术后并发症的处理（1）肛门疼痛可选用曲马多缓稀片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。（2）尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可导尿。（3）继发性大出血指术后1次出血量超过100ml者，多发生在术后5~10日。全身处理：估计出血量（包括已排出体外和积存在肠腔内的血量）；建立有效的静脉通道，补充血量，必要时输血，注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性长出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。（4）排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻润肠丸，一清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。（5）肛缘水肿用中药清肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷（6）肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。（四）疗效标准1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。2、好转：便后无肿物外突、疼痛，无便后出血。3、未愈：便后肿物嵌钝肛门，疼痛，时有便后出血。肛裂肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线（女性多见），侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾病，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点肛门周期性疼痛，出血，便秘。古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴，在中医经典文献中无肛裂病名之记载，《外科大成》记载：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者……..”，扼要地说明了肛裂的主要特征。现代中医称为“裂肛”一、诊断（一）诊断依据1、症状（1）疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时又甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。（2）出血出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。（3）瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。（4）便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛裂剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2、体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开，可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3、肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。1）早期肛裂（新鲜肛裂）在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2）陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。（二）中医证侯分类结合临床，本病分为为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。鉴别诊断1、锁肛痔溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2、肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3、肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性地热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。二、治疗（一）一般治疗1、饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2、起居饮食生活规律，起居有时。应保持肛门清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3、治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二）中医治疗1、分证论治（1）血热肠燥证侯：便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，裂口色红，腹部胀满，或大便数日一行，质干硬，小便溲黄，舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热润肠通便代表方剂：凉血地黄汤。常用药物：生地、当归、地榆、槐花、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。阴虚津亏证侯：便时疼痛，点滴下血，裂口深红，大便干燥，每日一行，伴口干咽燥，五心烦热，舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：养阴清热润肠。代表方剂：润肠汤。常用药物：生地黄、当归、火麻仁、桃仁、甘草。气滞血瘀证侯：肛门刺痛，便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗，大便硬结，排便困难，舌质紫暗，脉弦或涩。治法：理气活血，润肠通便。代表方剂：六磨汤加减常用药物：槟榔、沉香（冲服）、木香（后下）、乌药、大黄（后下）、枳壳、红花、桃仁、赤芍。2、中成药（1）止血宝胶囊每次4~6粒，每日2~3次，适用于肛裂出血较多者。（2）痔炎消冲剂每次1~2包，每日3次。适用于肛裂疼痛、便血、大便困难者。3、外洗法（1）坐浴法坐浴熏洗药物较多，常用痔瘘熏洗衣剂或苦参汤，取药液300ml加五倍温水稀释后熏洗坐浴，每次15分钟左右，每日2次。（2）敷药法可用黄连素软膏适量外敷局部。（3）腐蚀法用10%硝酸银溶液涂抹溃疡创面，然后用生理盐水冲洗，外敷生肌玉红膏，直至创面完全修复。（4）表面麻醉法用1%达克罗宁软膏，或5%苯佐卡因软膏等量混合外抹患处，此法适于早期肛裂（5）局部封闭法用麻醉药物和长效止痛注射液注射到肛裂周围，阻断恶性循环的刺激，解除括约肌痉挛，从而使裂损创面得到修复，达到治愈肛裂的目的，常用0.2%复方亚甲蓝注射液5~10ml封闭，每周1次，可连用2~3次。（6）物理疗法激光、冷冻等破坏溃疡基底面，从而形成新鲜创面，以利溃疡愈合。（7）扩肛疗法在局麻下强力扩肛，能容纳4个手指为宜，目的是通过强力扩张，松弛紧张的内括约肌，阻断括约肌痉挛、疼痛、排便困难这一恶性循环，以利创面愈合。（三）手术疗法1、适应症（1）陈旧性肛裂。（2）肛裂疼痛，合并排便困难者。2、禁忌症（1）妊娠头3个月及临产前3个月。（2）伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。3、术前准备（1）实验室和理化检查血、尿、大便常规，术前5项，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片、直肠腹部B超。（2）普鲁卡因皮试（3）肠道准备术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸）2片，术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。4、体位可选用侧卧位或截石位。5、麻醉可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6、术式可选用：1）肛裂切除术；2）内括约肌切断术；3）肛裂丛切横缝术；4）肛门后正中松解术；7、术后处理1）术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。2）手术当天起半流饮食，3日后改普食。3）每日大便后可用痔外坐浴或1：5000PP溶液坐浴30分钟。4）术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防止创口假愈合。5）术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。6）根据辩证施治原则，每日口服中药1剂。（四）疗效标准1、治愈：创面愈合良好，排便正常，肛门无疼痛、出血，没有需要住院治疗的并发症。2、好转：便后肛门辣痛消失，无便血。3、未愈：肛门便后疼痛继续，便后出血，便秘等。肛瘘肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。一、诊断（一）诊断依据1、症状（1）有肛门直肠周围脓肿病史。（2）具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2、体征肛旁有一个或多个瘘口于肛管相通。肛门周围有外口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3、肛瘘分类（1）按病原分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。（2）按病变程度分类单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以上。高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。（二）中医证侯分类结合临床，本病可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚等证型。（三）鉴别诊断1、蝼蛄疖瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2、肛周疖和疖疮初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸证便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3、骶尾部脓肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指检时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。锁肛痔肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5、骨疽由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。肛管溃疡常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治疗（一）一般治疗要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。（二）中医治疗1、分证论治（1）湿热下注证侯：肛周瘘口经常溢脓，脓质粘稠，色黄或白，局部红肿热痛明显，纳呆少食，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红，苔黄，脉弦或滑。治法：清热利湿。代表方剂：二妙丸、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄柏、苍术、金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龙胆草、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋证侯：肛周瘘口经常流脓，脓液质地稀薄，肛门隐隐作痛，瘘口时溃时合，神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。治法：扶