永久性心脏起搏器的植入技术

永久性心脏起搏器的植入技术北京阜外医院王方正美国和中国心血管病专业委员会制定的埋藏永久性心脏起搏器指南I类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏者；I类指征包括：获得性完全性房室阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑??、头晕、活动耐力下降以及心功能不全者。先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。症状性二度II型房室阻滞者。症状性二度I型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。(5)病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状，这些症状被明确证明与心动过缓有关者。由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其他方法治疗者。虽无症状但逸搏心率<40次/分或心搏间歇3秒者。心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速，合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有3秒的室性停搏者。双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。双束支及三分支阻滞伴有二度II型阻滞，无论是否有症状者。急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞，经临时性起搏持续3〜4周仍无恢复迹象者。原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状，或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效，但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效者。II类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者；II类适应症包括：永久性或间歇性完全性房室阻滞，不论其阻滞部位有无症状，逸搏心率<50次/分者。无症状永久性或间歇性的二度II型房室阻滞者。有症状二度I型阻滞，其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史，但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致者。双束支阻滞伴有明显HV间期延长者(100ms)。急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度II型房室阻滞的患者，为预防目的而植入心脏起搏器。肥厚梗阻型心肌病，不论是否合并房室阻滞，左室流出道压差静态>30mmHg，或动态>50mmHg，且有症状者。III类：公认为不需永久性心脏起搏者，本类情况实际上属于非适应症。III类适应症(其实是植入起搏器的反指征)包括：一度房室阻滞者(无PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍)。无症状的二度I型阻滞者。(3)单纯窦性心动过缓>50次/分者。(4)束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。在临床操作中，如果患者经济条件允许，指征可适当放宽心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏机能障碍。心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可用于临床心脏电生理研究及射频消融治疗1958年瑞典Elmqvlst工程师设计制造了世界上第一台埋藏式定律型起搏器，采用少数分离元件、镍-镉电池构成，由Sennlng医师手术植入一位完全性房室传导阻滞患者，使患者安然存活了二十多年。近年来由于电子技术和生物医学工程技术的飞跃发展，使心脏起搏器的结构更加精密、功能日益完善、应用范围迅速扩大，从而使心脏起搏技术在心脏病学中占有独特的重要地位。起搏器临床应用的迅速发展，也反映在安装技术方面。早年埋植起搏器电极均采用开胸心外膜方法，手术创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。1965年经静脉埋植技术的问世，使起搏器的安装技术发生巨大变化，手术操作大大简化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器埋植均采用此法。1979年锁骨下静脉穿刺技术的开始应用，更将起搏系统的安装技术向前推进一、 设备安装心脏起搏器需具备一定条件和设备，包括以下几方面：（一） 手术间由于电极导线与心内相通，手术必需保证严格消毒无菌，手术地点目前我国大多数单位采用的是在导管室或放射科，前者条件比较理想，而后者则比较差。（二） 人员应配备一套专门从事该项工作的技术队伍，包括训练有素的心血管专科医生，技术员和护士。人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。（三） 仪器1、 X线机：要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。2、 起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用于手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。国内有少数单位用体外临时起搏器代替起搏分析仪，这是不妥当的，难以精确测定起搏系统参数，如心脏阻抗，P/R波振幅等。3、 心电图监护记录仪：可即时了解手术过程中患者心律变化，有效的心脏起搏，保证病人安全。4、 除颤器、麻醉机及急救药品：安装起搏器时，心内插入导线是一项有创性操作，心律失常意外（如室性心动过速，心室颤动）的发生率尽管甚低，但亦可发生。尤其对心功能差，心脏大，心肌应激性高的病人，危险性更大，必须配备抢救仪器和药品。二、 麻醉经静脉插入心内膜电极导线安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童和少数老年人。术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。术中用0.5%〜1%利多卡因局部麻醉，注意用药不要过量，2mg/Kg较适宜，浓度太大可发生窦性停搏及完全性房室阻滞的危险。三、 埋植技术早年安装心脏起搏器均采用开胸方式，创伤大。自1965年开始采用经静脉心内膜插管安装起搏器技术后，目前已极少采用经胸方式，本章重点亦放在静脉插管技术。经静脉埋植起搏器技术的要点是：静脉选择，导线电极固定，阈值测试，和起搏器埋植。（一）静脉选择较常见的可供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。早期均采用切开头静脉或颈外静脉、颈内静脉技术。自1979年锁骨下静脉穿刺技术问世后，有些医生把它作为首选的插入方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症，只有在头静脉过细，难以插入导线或存在畸形径路，导线难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。不管采用哪种插入方式，对于一位专科医生来说，必需掌握静脉切开和静脉穿刺两套本领，这样在遇到疑难病例时才不会束手无策。1、 头静脉：头静脉沿着前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行切开皮肤3〜5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内。该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经以免日后留下神经痛。头静脉粗细变化较大，约有10%〜15%的病人血管过细，不能插入导线，也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导线。有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，或进入胸壁静脉，难以达到心腔。头静脉插管几乎无并发症，如损伤血管，可迅即结扎而止血，且正常的静脉压和静脉瓣可防止空气进入血循环。2、 颈外静脉：位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，至该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。消瘦者术前低头侧位即可在皮肤表面显露颈外静脉的轮廓，预先用龙胆紫标记，在锁骨中点上2〜3cm处作一约3cm横切口，切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。一般来说，颈外静脉较粗，直径可达10mm，能容纳两条导线。从颈外静脉插管，需穿越较长皮下隧道，才能到达胸大肌表面与脉冲发生器连接，操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。导线通过锁骨可发生皮肤坏死，由于损伤血管引起出血，以及周围组织损伤导致骨刺形成。3、 颈内静脉：颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。皮肤切口与颈外静脉相同，但切口要延长至胸锁乳突肌，仔细分离周围组织，在胸锁乳突肌处寻找颈内静脉，暴露静脉前壁做一荷包缝合，用蚊式钳夹起静脉前壁剪一小口，插入导线，拉紧缝线，防止出血。导线进入右室或右房合适位置后即用缝线将导线固定在静脉上。如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。4、 锁骨下静脉：自1979年开始用锁骨下静脉穿刺后，迅即成为世界上盛行的插管技术。锁骨下静脉穿刺送入导线，方法简单，迅速而可靠，尤其是需要插入多条导线时。锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，与颈内静脉会合形成无名静脉。锁骨下静脉后上方有同名动脉伴行，前面由肌肉和皮肤覆盖，无重要结构。锁骨下静脉可以直接穿刺送入导线，亦可借助于指引钢丝，扩张管和套管的方法引进导线。病人取头低脚高位(Trendelenberg位)或用泡沫塑料将脚抬高30〜45°，以提高静脉压，使血管扩张，利于针头刺入静脉，并可避免空气进入引起栓塞。用布巾或袖筒垫于肩胛下，使肩胛骨展开，可抬高锁骨，容易通过锁骨下静脉。穿刺侧上肢保持内收位置，因上肢外展使穿刺针易进入动脉。穿刺成功取决于锁骨下静脉扩张充盈，而静脉萎陷则常导致穿刺失败，且损伤血管引起并发症。左锁骨下静脉穿刺优于对侧，成功率较高。穿刺部位在锁骨下第一肋骨下缘，相当于锁骨中点1/2处，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压甚重，造成所谓“锁骨下静脉挤压综合征”，日后可能导致导线断裂。用18号穿刺针紧贴皮肤或与皮肤成30°角，针头方向指向胸骨上凹或喉结刺进皮肤。如病人身材高大，胸厚则进针需深些偏后，如病人胸薄，尤其有肺气肿则进针浅平一些。当针刺入静脉，可见回血通畅地进入注射器，有轻微的压力释放感，如不慎穿入动脉可将穿刺针后撤，局部压迫数分钟，不会发生不良后果。钢丝进入后，病人头转向导线插入侧，可使进入上腔静脉的通道更平坦。在插入扩张管时，病人应平静呼吸，避免咳嗽，防止空气进入静脉，发生空气栓塞。疼痛或向上肢放射的感觉异常，说明穿刺针刺入臂丛神经附近，必须后撤，避免由于扩张管导入产生进一步损伤。针头不要刺入骨膜或锁骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成。空气吸入说明刺入胸膜腔，此时应后撤针头，重新穿刺，严密观察病人由于气胸所致的呼吸困难征象。总的来说，锁骨下静脉穿刺技术的安全程度是与医生对锁骨下静脉和周围组织与病人胸壁大小，形状的解剖关系了解相平行的。进针途径应随病人胸壁大小、形状和锁骨位置的不同而变，对大多数病人的锁骨下静脉是容易进入的，但也有少数病人因解剖位置变异而带来穿刺困难。当锁骨前移，使穿刺针向后不易接近静脉，由于锁骨和第一肋骨间空隙消失，难以使针头进入正常的穿刺区，通常采用的穿刺标志不可能成功，此时通过在锁骨下侧缘进针可进入静脉一旦穿刺针进入静脉，即可顺针心插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉。此时可将针退出，于进针处切一小口，用蚊式钳稍加分离、扩张皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉，即可将扩张管和导引钢丝拔出，迅即插入起搏导线，此时应让病人保持平静呼吸，避免咳嗽如需插入两条起搏导线（心房和心室），可采用两种方式进入：（1） 两条导线进入一根套管技术：两条导线通过一根套管进入上腔静脉，前提是管鞘的尺寸必须能容纳两条导管，为此应采用聚氨酯或改进的硅胶管。一般来说，14号的套管可容纳两条双极聚氨酯导线，一个11-12号套管可容纳两条单极聚氨酯导管，当发生怀疑时，在起搏导线插入前，必须试验证实套管可接受两条导管进入。扩张管和套管顺导引钢丝插入，以稳固的力量向前推送并轻轻旋转移动进入锁骨下静脉。左手捏紧扩张管和套管，右手施予压力向前推送，当扩张管、套管全部进入锁骨下静脉后，在给予套管向前推力的同时，撤除扩张管并证实套管确在血管腔内，用左手紧紧地捏住套管，避免空气进入或血液过度外溢。插入第一条导线，随后沿着第一条导线边缘再插入第二条导线。心房或心室导线孰先送入，可参照下述原则：①如患者病情很不稳定，需要尽快地放置导线，则心室导线应首先插入。②电极头面积大的导线应首先插入，特别是导线体面积较电极头小时，因为这样可允许采用较小的导引器。③如果套管腔面积与导线比较甚大，则可随意先送一导线，或两条导线同时送入。在透视下证实两条导线均已进入右心房后，可撕去套管外鞘。导线进入胸部筋膜处出血是常有的事，通过用手指压迫局部和让病人恢复头高脚低位即可终止。对某些出血不止的顽固病例，可用非吸收缝线于入口处施以牵引，不必结扎，即可使出血终止。（2） 两条导线两个套管技术（保留钢丝技术）：此技术采用一条导引钢丝，分别插入两个套管和两条导线于同一条锁骨下静脉。具体步骤如下：与单导线法一样，先穿刺锁骨下静脉，送入扩张管和套管至锁骨下静脉，此后撤出扩张管，在套管内插入第一条导线，沿钢丝送入同样型号的扩张管和套管于锁骨下静脉，此时再撤出扩张管和导引钢丝，送入第二条导线，两条导线分别送入各自心腔（心房和心室）。在缺少保留钢丝需要导线更换时，可剪去欲取走的导线末端，导线体可作为“导引钢丝”，被用来插入新的套管，用这种方法，旧导线可从套管内被撤出，新换的导线可从该套管内插入。移走旧导线，导线顶部的伞状头在后拔时，因施加的力量，可能划破套管鞘，但不会操作损伤锁骨下静脉壁。用这种方法也可能发生导线前进困难，系因导引套管不在锁骨下静脉腔内。此时需后撤套管和导线，再重新锁骨下静脉穿刺。导引套管虽在锁骨下静脉腔内，如送进太多，由于抵触近端上腔静脉壁致锐角弯度，难以下行，此时后撤导引套管变直，可以纠正。另外也可发生套管和导线大小不配，如导线太粗而套管直径小，则导线难以插入套管，必须撤去导线，在套管内放入导引钢丝，然后撕去套管鞘，重新插入大小合适的套管，再送入导线。只要方法掌握恰当，锁骨下静脉穿刺是简单而安全的，但也可发生以下并发症：①损伤锁骨下动脉；②气胸；③损伤臂丛神经；④空气栓塞；⑤锁骨下骨刺形成；⑥血肿；⑦锁骨下静脉血栓形成。穿刺针刺入动脉壁，不会有多大影响。如误入动脉系统，且插入扩张管，不仅进入锁骨下动脉，甚至可达主动脉弓，这将造成灾难性后果。因此，在插入扩张管前，必须在透视下证实导引钢丝进入静脉，对个别怀疑的病例，可将导引钢丝直送达下腔静脉，以确实证明绝对在静脉系统。气胸、臂从神经损伤，系由于穿刺针方向不正确，刺破肺脏和损伤神经。骨刺形成系因过度损伤锁骨或第一肋骨的骨膜，故当针头通过骨头时不应用力过度。由于深部静脉通道与外界大气压交通，可发生肺栓塞，插管时病人应避免咳嗽和深呼吸。由于分离血管或穿刺静脉的损伤可发生静脉血栓形成，引起上肢浮肿，但属于暂时性。选择合适的静脉是保证手术成功的重要环节，当采用静脉切开技术时，如血管粗大可同时插入心房和心室导线，活动亦不受限，是最理想的插管方式，避免用去病人两条血管插管。如血管不粗，勉强进入两条导管，活动受限，最好另辟一条血管，以免心房和心室导线固定时，互相牵拉而影响到位，并延长手术时间。采用静脉穿刺技术，最好一根套管可同时插入两条导线。（二）电极导线固定聚氨酯导线的问世，使固定技术有了很大改观，特别在细小、柔软而有韧性的导线固定时。一般来说，固定时施予的力量由导线体导线头的力量综合组成。对粗大和直硬的硅橡胶管来说，施予的主要是导线体力量。相比之下，细小柔韧的聚氨酯导管，施予导线体的力量很小，几乎全部在导线尖端固定点的力量。导线头的固定有被动性固定装置（翼状头、叉状头等），能可靠成功地使电极固定于肌小梁，而主动性固定装置（螺旋头），通过将力量传送至电极头端而达到固定作用。有些聚氨酯导线（如双极导线和心房耳导线），是施予导线体和头端两种力量的综合，电极固定的牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。1、右室电极导线固定：细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心室部。较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过慢，应首先送入心室导线起搏。心室导管的安置应包括以下几个步骤：①操纵导线通过三尖瓣；②证实导线在右心室，电极头位于稳定的部位；③阈值测试符合要求；④导线保持合适的张力。欲使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法：（1） 弯钢丝技术：这是最常用的一种固定导线方法，将指引钢丝前端做一适当弯度（约30°角），使导线尖端有一弧形弯曲。先用直指引钢丝从静脉进入右心房，改换弯钢丝，通过适当旋转推送，使导管越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导管到达右心室后即可将导线弹至右室心尖部。（2） 直钢丝技术：当导线进入右心房后，抽出指引钢丝2-3cm，使导管前端恢复柔软弹性，电极头顶住右房侧壁，施予导管体旋转力量，使之通过三尖瓣进入右心室，再将直指引钢丝送入2-3cm恢复导管直硬状态，向左前下移动，嵌顿于右室心尖部。给予导线适当张力，留在心房一定弯度，保持宽松状态，以免在心脏跳动或膈肌运动时牵拉导线移位。（3） 转动体位法：导线进入右房中部后，让病人取右前斜位或左侧位，导引钢丝抽出2-3cm，使导线前端恢复柔软状态，适当旋转导线，使导线头指向前方，或与右房侧壁相顶触，导线前端自然形成弯度，借助血液的流动和重力作用，导线便可顺利通过三尖瓣进入右室心尖部。在实践中我们体会这种方法易于使导线到达右心室，且能帮助术者正确定位，不致于把导线进入冠状静脉窦而误认为在右心室，通过患者的翻身活动又可考验电极头固定是否牢靠。唯此法对年纪大，体弱或因其它原因侧身有困难者不适合。若心脏结构异常，则使手术发生困难。见于：①右心房扩大；②右心室扩张肥厚；③心脏向前旋转；④三尖瓣下移的艾勃斯坦畸形（Ebstein）；⑤巨大房间隔缺损；⑥左上腔静脉；⑦缩窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎缩，电活性减退。上述情况下，导线难以越过三尖瓣和/或电极头不易于固定于右室心尖部。有些病人（如右室明显扩大、前间隔或右室梗塞），导线不易固定于右室心尖部，或达不到理想的起搏和感知阈值，此时采用主动性导线固定，可寻到一个稳定的固定位置，不一定是右室心尖部，也可置于右室流出道。大多数主动性固定的导线，采用的是螺旋电极，可从导线头伸出而固定于心肌。应用前应试验螺旋头确能完全伸出导线，有些主动性固定的导线，其螺旋一直伸于外面，必须用相反方向将其拧回去。此种导线也用于既往曾做过心脏外科手术，特别是切除右心耳的病人。主动性固定的导线电极，一般来说可损伤组织，其结果是不能立即获得满意的起搏和感知阈值，需等待5-10min自动改善。如需调换新的固定位置，则必须将已伸出的螺旋钢丝缩回导线鞘内，否则有可能发生心包渗出或填塞的危险。此外亦不应使螺旋头过度压迫心肌壁，引起心壁穿孔。2、右心房电极导线固定：安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行，因为在右心房操纵心室导线，常会移动心房导线，所幸的是心室导管系沿着心房后壁进入右心室，而心房导管是在右房前方固定，两者影响不大。右心房壁平坦，肌小梁不发达，不易使电极固定，通过将电极放入右心耳，冠状静脉窦或采用螺旋电极直接拧入右房间隔面的方法可解决这一困难。（1） 右心耳J型导线的特点和固定技术：心房J型导线由于成功率高而受到临床欣赏。从解剖结构观察，J型导线的设计符合人的右心房特点，适合固定于右心耳。当心室导线到位后，心房导线在直指引钢丝导引下插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透视下，证实右心室导线位于前方，右房导线刚好位于右室导线弧线之上，靠近三尖瓣。如心房导线位于心室导线之上，当抽出指引钢丝恢复J型头时钩住心室导线而导致移位。心房导线的钢丝应部分后撤，保持一种L型弯度而不是J型弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房导线呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。在右前斜位（或侧位）透视下，心房导线头端保持在L型状态下，轻轻向上提拉转动导线，即可钩住右心耳。如心房导线已与心耳壁接触，则随着心房收缩，导线亦同步上下移动，此时即可全部撤出指引钢丝，证明右房导线已牢靠的固定于右心耳。将导线45°顺钟向和逆钟向扭动，此时仅见导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体不扭动而电极头在各个方向转动，说明电极头未固定，需重新定位。在透视下让病人深呼吸和咳嗽时观察导线头活动情况，深吸气时J型头变直，深呼气时J型头弧度增加。给予导线体合适的张力，维持一定松弛度，如导线张力太大（松弛太少），则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张力太小（过分松弛），在呼气时则易于脱出右心耳。在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内膜面压力大小甚为重要。导管头J型弯曲较未插入前松弛是允许的，只要保证与心内膜面有紧密的接触。在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前，应再一次核实导线头的位置，证实导线头方向确在前方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左右移动，应从后前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正，避免刺激膈神经。（2） 冠状静脉窦导线特点和固定技术：右心房导线的固定位置几乎总是尽可能在右心耳，甚至是做过心耳切除术的病人。与右心耳相比，导线进入冠状静脉窦并获得稳定的位置是比较困难的，需具有一定技术，电极插入冠状静脉窦过深则左室起搏，过浅电极不易嵌入，自由移动而脱出窦口，必须适当。但当右心耳J型导线难以牢靠固定时，则需采用主动性固定导线或冠状静脉窦导线固定。冠状静脉窦有5条主要的静脉分支供安置起搏导管，对左房说通常可获得最佳阈值并能良好固定的部位是靠近冠状静脉窦中端或远端，对左室来说电极导线应放于冠状窦静脉后分支，心中静脉或心大静脉。冠状静脉窦导线为特殊设计的，尖端带有一定弯度的电极导线，可允许较大的导线牢固地嵌顿于管腔大而壁薄的冠状静脉内。现在用于临床的是Medtronic公司设计的2188型（用于心房）与2187型（用于心室）。2188导线远端有两个45°角弯曲，便于送入冠状静脉窦和固定，2187导线远端有一弧形弯曲，且较细软，便于送入冠状静脉窦分支。4193导线可插入PTCA导引钢丝，更利于将左室导线送达冠状静脉窦左后侧支。从左侧静脉（头静脉或锁骨下静脉）插入导线容易进入冠状静脉窦。为使电极顺利地置于静脉系统，指引钢丝应有合适弯度，使电极导线离开三尖瓣，方便地进入冠状静脉窦。为此，指引钢丝顶端应做成2-3cm的60°弯度，呈J型,且近端和远端的弧度方向一致。电极导线从右心房顺序进入冠状静脉窦和心大静脉，后前位透视是一个平滑的曲线弯度，位于左上，朝向右室流出道。侧位透视尤为重要，导线头应指向后方，与进入前方的肺动脉明显不同。此外用力操作电极时无室性异位搏动，也强烈地指示导线是在冠状静脉窦而非右心室。左房起搏的电极导线应固定于冠状窦的中、远端。左室起搏的导线因需防入冠状窦静脉分支，故需先做冠状窦造影，了解其分支的解剖位置，便于插送电极导线。在测试阈值时，应使病人在深呼吸时仍保持有效心房夺获，因为导线位置的很小变化也可增加阈值。总的来说，冠状静脉窦导线的埋植较右心耳J型导线的埋植技术困难，花时较多。充血性心力衰竭的病人，冠状静脉窦口可被旋转，牵拉而变窄，手术时间会延长。导线在壁薄的冠状静脉窦，如操作过猛可撕破血管，发生心包填塞。（3） 心房导线的主动性固定技术：心内膜螺旋电极是很有效的固定导线技术，其优点是螺旋电极并未深入心房组织，而是组织被吸附于螺旋电极内，达到牢固的固定效果。主动固定型心房电极J型头用于固定右心耳，无弯度的直型用于固定右房侧壁或房间隔，一般采用锁骨下穿刺送入导线，先用直钢丝，待导线头进入右房后换成J型钢丝，在插入J型钢丝时会稍有困难，可涂以消毒的润滑剂，帮助向前推送。当导线头到达右心耳时，用附在导线上的弹簧工具，顺钟向旋转连接器10-12圈（各厂家生产的产品不一样），在透视下可见到电极头伸出保护套。在完成顺钟向12圈旋转后，可允许弹簧夹自动逆钟向回转3-4圈，以缓解施于导管的过度扭转，在透视下撤出导引钢丝并予以导线轻度牵拉，以保持其稳定性。给予导线的张力与被动性J型头导线固定相同，避免给予导线太大的张力，因为可引起早期外出阻滞。如阈值过高或从右房耳部记录的P波振幅太小时，可采用螺旋电极固定于右房的前壁或侧壁或房间隔等部位。如果右房侧壁被选用固定部位，则应给予10V电压的起搏，证明无膈神经刺激。通常急性起搏阈值较J型叉状电极稍高，在安置螺旋电极后10-15min测试，由于组织创伤会使阈值升高。一般说来，心内膜螺旋电极是安全和容易埋植的。发生外出阻滞，电极深入邻近组织和心房壁穿孔等并发症只是理论上叙及，实际发生率很低。3、特殊情况的处理（1） 电极导线缠绕三尖瓣：电极导线的翼状头或翅状头缠入三尖瓣常可遇到，此时导线不能向前推送和后撤，试图用力解脱导线，有时会撕裂三尖瓣。可插入一根弯钢丝至导线尖端，通过施于导线的前、后和旋转动作，翅状头可从三尖瓣松开。有时因导引钢丝沾上血液而致推送困难，用力插入可能刺破导线的绝缘层，在数星期或数月后，由于液体逐渐渗透入导线腔而发生电的短路。为避免发生此并发症，应保持钢丝和手套的清洁，不使血液沾上，可用消毒润滑油，也有人推荐用球状头钢丝，可减少导线绝缘层穿破发生率。（2） 静脉畸形：当存在先天性静脉畸形，如左上腔静脉和右上腔静脉缺如时，则使手术复杂化。大约0.5%人群有左上腔静脉，而在左上腔静脉的人群中10%-17%病人缺少右上腔静脉。虽然术前通过X线和物理检查可发现此类血管畸形，但也有仅在手术时才意外发现，应按以下方法处理。当使用左上腔静脉时，电极导线顺序从左上腔静脉进入冠状静脉窦，在右心房形成一个大的环状弯曲，操纵电极头进入右心室。如反复推送仍不能进入右心室，则应确定病人是否存在右上腔静脉。通常操纵电极导线可进入右上腔静脉，有时可静脉注射5-10ml造影剂，显示与右侧相通，并见右上腔静脉显影,此时可按常规送管方法从右上腔静脉顺序进入右心房和右心室,如导线不进入右室入口和上腔静脉缺如，则需埋植心外膜电极。如采用右侧静脉遇到右上腔静脉缺如，则必须应用左上腔静脉。由于导线在右心房行径长，构成一大的环圈，故导线应比通常所用的要长，58cm和62cm甚至还不够，而需用85cm长导线。导线在右心房形成的大环圈，可造成在右心室固定不稳，为此可采用主动性固定方式。4、双腔起搏器的导线电极固定：双腔起搏器需植入心房和心室两条导线，现时所用的电极导线柔软而细，接头直径只有3.2cm尤其是单极导线。如头静脉比较粗可同时容纳两条导线，是理想的插管方式，亦可锁骨下静脉穿刺，用11号套管可同时进入心房和心室两条导线，比较方便。由于心房电极固定不如心室电极牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室电极后固定心房电极。在固定心室导线时，心房导线应该置于下腔静脉，如放于右房，可能在操纵心室导线时，心房导线与心室导线缠绕或者不慎回撤至静脉系统。当心室导线已固定继之固定心房导线时，应该用左手按压心室导线经皮入口处，右手操纵心房导线，以免由于心房导线的牵拉而移动心室导线。经静脉的心房和心室导线，欲保持其稳定性，固定于胸壁的措施是必要的，特别在采用穿刺技术时，导线必须紧紧地埋入胸部皮下组织。两条导线进入胸部的共同入口，用8号2--0非吸收缝线固定于皮下组织，目的是防止其后操作时导线移位，随后用8号缝线将每条导线分别通过护套缝于胸部皮下组织。操作时避免用手术器械夹导线，也不应该用缝线直接结扎导线，因为对导线绝缘层和导圈施予的压力引起绝缘层破损，当过剩的导线盘绕埋于囊袋时，应避免过份用力弯曲导线。（三） 附加手术项目的技术处理心室按需型起搏器（VVI），由于失去房室同步，不符合生理需要。在起搏器综合征或病人心功能不全时，需改为生理性起搏方式（AAI或DDD），此时需要在原有的心室导线基础上，增加新的导线。由于原存的起搏导线常可引起静脉血栓形成，而给手术处理带来困难。最好仍启用原来的导线系统，增加新的心室或心房导线总是需要开辟另外一条静脉。一般手术仍在同侧进行，可利用原来的囊袋，保留对侧为以后起搏需要。大多数病例旧导线从头静脉插入，如再插新的导线（心房或心室），则需从颈静脉或锁骨下静脉插入。再寻头静脉便是徒增无效的切口。锁骨下静脉穿刺为首选的最佳方法，于同侧静脉穿刺约2/3病人获得成功，对病人和原来的导线均不会造成损害。约1/3病人由于静脉系统血栓形成（原导线在静脉引起），使同侧锁骨下静脉穿刺不能送入导线，在这种情况下则需用对侧头静脉或锁骨下静脉，且需另做一新的起搏器囊袋。在增加起搏系统附件时，原来的装备亦可采用，如果原起搏器具有多项程控功能，可将新植入的心房导线与起搏器相接，通过程控感知灵敏度和不应期即可达到心房起搏目的。术前必须了解导线和起搏器极性（单极或双极），及导线末端插入头的直径是否与脉冲发生器插入孔一致。如果接头直径不一致，则需借助相应的转接器（adaptor）使导线和起搏器相连接。如新采用的双腔起搏系统是单极，则原来的单极心室导线经阈值测试符合要求时，可以应用。如原采用的是双极双腔起搏系统，现改用单极双腔起搏系统，则构成三个电极状态（即心房电极、心室电极和起搏器电极），此时需仔细观察是否会发生交叉感知（crosstalk），即心房起搏信号抑制心室输出。如原心室导线为双极具有大的偶联（电极间距〉1.5cm），亦需进行交叉感知试验，如发生交叉感知，则必须重换一个电极间距＜1.5cm的双极心室导线。增添新的导线系统肯定会给手术带来麻烦，但总是可以克服，最重要的是术前必须了解导线与脉冲发生器接头的型号是否一致，如不一致可通过采用连接器解决。（四）阈值测试阈值测试是埋植心脏起搏器的一个重要步骤，影响到术后起搏器的正常工作，因为心肌应激阈值是决定能否起搏的重要内在因素。阈值超过起搏器的有效输出强度就不能起搏，且在同一患者心腔内不同部位，阈值也不尽相同。阈值测试包括两个主要部分，即起搏阈值和感知阈值，借助起搏系统分析仪可以测到。最好起搏器、电极导线和分析仪是同属一个厂家生产的，便于对感知和起搏参数的比较，实际上各仪器之间的变异在大多数情况下相对来说是很小的。每例当导线进入右心房和右心室相应部位，即应进行阈值测试，在双极导线远端电极与阴极相连，近端电极与阳极相连，在单极导线电极头与阴极相连，另一电极夹皮下组织与阳极相连或起搏器囊袋的金属面与阳极连接。测试项目包括电压、电流、心肌阻抗、P波和R波振幅。如有条件也可测试斜率(slewrate)即电压和时间变化(dV/dt)，反映类本位曲折，感知电压在边缘状态(即电压较低)的病人，测试斜率非常重要，如R波测量是10mv，则感知一定很佳，有些病人QRS波振幅＜3mv，斜率亦低，表现为感知不足，而有些病人QRS波振幅虽只有3mv，但斜率测试正常，却表现为感知正常。现今，多数起搏分析仪均具有同时测试心内电图和斜率功能。如果条件不具备，也要测试电压。根据我们对一组病人起搏器安装术后的阈值动态观察，发现在安置电极后短期内，起搏阈值有不同程度升高，升高到一定程度后又逐渐回降，约3个月后趋于稳定。阈值上升至高峰时间一般在2周左右，可达埋植时的2-4倍，个别患者甚至升高到埋植时的6倍。目前应用的埋植起搏器，大多数输出电压为5V，故手术时应力求寻找到电压输出阈值最小的部位，要求心房＜1.5V，心室＜1.0V，以免由于短期内阈值上升而致起搏失效。现时由于生理性起搏器的广泛应用，为节省能源延长起搏器使用年限，采用激素缓释放导线电极，起搏阈值甚至仅为0.2-0.5V故起搏器出厂时的输出电压也设置在2.5V的较低水平。''强度一间期"(strength-duration)曲线有助于确定合适刺激参数，在手术中即可绘制出来，先脉宽(间期)固定，测试电压变化，再电压固定测试脉宽变化，也可采用无创方法测出'强度－间期”曲线。如起搏器埋植后4周以内发生起搏失效，于排除了其它原因之后，应考虑起搏阈值升高所致，而这种升高还有回降之可能，如病情许可，可以观察一个短时期，待阈值升高达到高峰后自然回降，仍能起搏。在观察过程中可使用肾上腺皮质激素，对阈值回降有所帮助。心肌对输入的起搏脉冲有一定阻力，称为心肌阻抗或心脏起搏阻抗，心肌阻抗的正常值为300-1000Q,—般要求在300-700Q，如果电阻太小，则考虑有短路，如太大则是电极接触不良或导线折断。假如起搏阈值电压为1V,电流为2mA(0.002A)，根据欧姆定律：电阻(R)=电压(V)/电流V=1/0.002=500(Q)感知功能对于同步起搏器极为重要，多数按需型起搏器可感知2--3mV，最低的心内有效电压应当为脉冲发生器感知功能的两倍，所以临床实际感知电压，要求R波振幅＞5mV，P波振幅＞2mV。导线电极的位置最好既能照顾起搏阈值，又要照顾到感知电压。因此，必须选择起搏阈值既低，P波与R波振幅又高的心内膜部位安置电极，如找不到很理想的位置时，只能采用并能照顾到两者的较合适部位。在测试上述参数时，脉冲宽度应固定在0.5ms，与起搏器出厂时标准一致。起搏频率则视病人的心率而增减，以心率完全由起搏器控制为准。通过心电图或示波器连续观察心脏跳动，开始用较强的输出电压以引起心房或心室全部起搏，然后逐步降低刺激强度，一直降至示波器或心电图走纸上出现有个别起搏脉冲不能引起心房或心室除极，再适当提高刺激强度，至起搏脉冲又能全部使心脏应激，此时的刺激强度，即为该病人的起搏阈值。为考验导线电极安置的牢靠性，可让病人侧身、咳嗽、深呼吸，如导线头位置仍无移动，阈值也无变化，说明嵌顿良好，否则应重新调整导线头位置，并再次测试阈值。对双腔起搏器除常规测试起搏输出和感知外，还应附加测试房室(AV)传导间期，室房(VA)传导间期，前向(AV)和逆向(VA)传导的文氏点。这些参数可以通过具遥测功能的起搏器，体外程控测试出来。心房起搏频率可顺序增加90、110、130、150ppm，测定AV传导功能，为程控起搏器的AV间期，上限频频率和工作方式提供依据。上述步骤完成后，也可描记一段心腔内心电图(并非必须做)，把导线电极的尾端导线与心电图机的胸前导联相接，心电图的其它导联仍按常规接在四肢上，用胸前导联记录，即可见单极心腔内心电图。如果将导线电极的尾端与肢导联任何一导联的正极相接，负极仍置于相应的肢体上，则可记录到双极心腔内心电图。若电极头与右心耳接触良好，心内心电图的特点是P波高大，R波甚小甚至看不见。若电极头与右室心尖部接触良好，心内心电图特点是P波很小或看不见，R波高大。QRS波呈rS型，S波深达5-15mV,同时ST段抬高，呈损伤电流型，升高程度一般约为2-3mV，T波直立。这种图形说明电极位置良好。当QRS波呈Rs或RS型，说明电极位置不好。如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，则多数是电极放在冠状静脉窦。ST段升高不明显并不说明电极头与心内膜接触不好，但ST段升的太高呈单向曲线，说明插入太深有穿孔危险。我们曾有一例，心腔内心电图ST段高达11mV，术后第二天发生心肌穿孔。描记心腔内心电图应特别警惕防止漏电，发生危险，电流沿导线直接作用于心脏导致心室颤动。为此应该采用直流（电池）电源心电图机，并拔掉交流电源插头。如果只有交流电源式心电图机，应该严格鉴定无漏电现象后，方可应用，且在使用时必须接好地线。（五） 起搏器埋植由于起搏器体积小，重量轻，均埋植于胸前左侧或右侧，埋植起搏器囊袋的切口有两种方式：1、 静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口：此种手术方式往往采用锁骨下静脉穿刺插入电极导线，于锁骨下第一肋间作一约5cm横切口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与脉冲发生器大小相适应的囊袋，充分止血后植入脉冲发生器，也有选取头静脉插管并同时埋入起搏器。此手术方式只用一个切口，导线与脉冲发生器直接相连，电极导线不需穿越皮下隧道，比较简易，为其优点，但对某些体瘦，胸大肌不发达的病人，由于起搏器埋植部位靠上或靠外，该处肌肉少，皮肤菲薄，日后也可能磨破皮肤，导致起搏器或导线外露，发生感染。2、 静脉插管与脉冲发生器囊袋为二个切口：此种手术方式，静脉切口与脉冲发生器囊袋切口分开，一般选取头静脉插入电极导线，于乳房上方5-7cm作另一约5cm切口，切开皮肤、皮下组织，暴露胸大肌筋膜，用中、食指钝性剥离周围组织，做一与脉冲发生器大小合式的囊袋，注意彻底止血，防止形成血肿，继发感染。在静脉切口与脉冲发生器植入的切口之间作一皮下隧道，使导线与脉冲发生器连接，剩余之导线盘旋后置于起搏器下面。我们认为采用两个切口较好，可避免埋植的起搏器过于靠上外侧，影响病人肩部活动，而且该处皮下组织较少，脉冲发生器长期刺激皮肤可能表面皮肤被磨破。脉冲发生器囊袋不宜过大或过小，囊袋过大有可能使脉冲发生器在内翻动牵拉导线而移动，甚至使两个极面倒转造成起博失灵，老年人因皮肤松驰容易发生。囊袋过小，脉冲发生器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，使脉冲发生器外露。脉冲发生器应置于胸大肌筋膜面，避免过深过浅，如脉冲发生器埋于胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并容易渗血发生血肿。如脉冲发生器埋于皮下脂肪组织，因压迫表面下皮肤，磨擦受伤导致持续性疼痛，如疼痛不能缓解，则需打开伤口，重新制作囊袋，将脉冲发生器放于胸大肌筋膜面。此外脉冲发生器在脂肪层可影响皮肤血运，甚至发生皮肤坏死。脉冲发生器完全埋植于囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，避免高于切口或与切口平行，影响伤口愈合。脉冲发生器囊袋内不必放置引流条，除非渗血较多，也不必囊腔内注入抗菌素。术后用沙袋压迫8-12小时，适当给予3-5天抗生素预防感染，2-3天即可下床活动。现今主张病人早期活动，不应限制病人手术同侧肩部运动，以免导致以后上臂活动受限和局部疼痛。良好的电极导线固定位置，不会因为适当运动而发生移位。术前应停用一切活血药和抗凝制剂，以免囊袋内渗血形成血肿，继发感染，如渗血不易控制，可于表面撒一层止血粉，放置引流条，局部加压。在整个手术过程中应有专人负责心电图监测，备有心肺复苏的抢救药品和器械，如体外除颤器、气管插管、麻醉机、吸引器等。为避免术中发生意外，对某些心肌应激性高，术前即有频发室性心律失常的病人，应予以有效的抗心律失常药物控制，术中尽量减少刺激心肌，有些心脏大，心功能不全的病人，术前应采取措施控制心力衰竭，待病情平稳，心功能改善后再给予永久性起搏器埋植。四、心外膜或心肌技术由于经静脉埋植手术的成功率很高，心外膜埋植技术仅限于开胸手术的病人，术中已放置永久性心外膜导线，或偶尔心内膜电极线反复脱位不易固定的病人以及少数人工三尖瓣、三尖瓣闭锁、先天性畸形的病人。心外膜心肌系统埋植方法不到5%。采用的手术切口主要有两种：(一)剑突下和肋下该法埋植心外膜心肌电极不需正规开胸，通过左上腹切口切除剑突，暴露心脏隔面，可将电极放置于此处，可以是右心室或左心室。但此切口暴露左室有限，如需左室埋入电极，多主张左肋下切口。(二)侧开胸用左侧开胸左心室埋植电极方便，于左侧第五肋间切口沿左肋缘至左腋前线，经此切口可放于左室心肌，应注意避开膈神经以免发生膈肌刺激。上述两种方法均需全身麻醉，有一定的外科并发症及较高的起搏系统故障发生率。参考文献：VandersalmTJ,HaffajecCT,OkikeON,etal.Tra