围手术期抗生素合理应用

围手术期抗生素合理应用1整理ppt目录一、围手术期相关概念二、围手术期抗生素使用现状三、不合理使用抗生素的危害四、围手术期合理使用抗生素五、影响SSI的相关因素2整理ppt概念围手术期：是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至根本康复，包含术前、术中及术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗根本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。3整理ppt围手术期相关概念手术部位感染〔surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染。SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%4整理ppt

手术部位感染占整个住院病人院内感染总数的14－16％院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎外科系统发生的医院感染中，38％与SSI有关外科部位感染中,表浅或深部切口感染占2/3，其余〔脏器或腔隙〕感染仅占1/3UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％2/35整理ppt手术部位感染〔SSI〕切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染6整理ppt切口浅表SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/SpacesSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/Space切口深部SSI

SSI的分类7整理ppt切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有以下病症体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者〔如培养阴性那么不算感染〕4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染8整理ppt切口深部感染术后30天内〔如有人工植入物＊那么术后1年内〕发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动翻开，且具备以下病症体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染9整理ppt器官／腔隙感染

术后30天内〔如有人工植入物＊那么术后1年内〕、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术翻开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等10整理ppt头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染〔腹膜炎、腹腔脓肿〕生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染11整理ppt我省2021年现患调查结果I类切口0.72%；II类切口0.87%；III类切口4.51%；IV类切口3.89%12整理ppt13整理ppt14整理ppt〔温度：20-24℃；湿度：50%-60%〕15整理ppt围手术期抗菌药物应用现状抗菌药物品种选择不合理预防用抗菌药物起点高,是目前我国抗菌药物应用中普遍存在的问题。直接后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染的发生16整理ppt围手术期抗菌药物的应用现状无目的无指征的频繁换药术前、术中及术后抗感染药物应用没有连续性,多数患者术后更换了术前或术中使用的抗感染药物。17整理ppt抗菌药物不合理应用的危害毒副反响增加每年因不当应用耳毒性药物造成耳聋的儿童多达上万名,其中95%以上为氨基糖甙类药物所致。菌群失调肠源性感染77%的抗生素相关性肠炎发生在术后患者18整理ppt国内每年有20万人死于药,40％死于抗生素滥用19整理ppt中国138克/人/年

美国人的10倍

中国人买抗菌药物容易美国人买枪容易

20整理ppt抗菌药物不合理应用的原因分析患者对抗菌药物盲从,缺乏合理用药知识

误区1：抗生素＝消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比廉价的好误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素误区8：频繁更换抗生素误区9：一旦有效就停药21整理ppt人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病学药理学微生物学22整理ppt外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？23整理ppt24整理ppt产ESBLs、Amp-C的细菌数量种类在上升VRE日益增多VRSA出现艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加革兰阳性菌：耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素金葡菌〔VRSA〕艰难梭菌(CD)耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌(PRSP)细菌耐药—全球性难题革兰阴性菌:

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)

I型酶(AmpC)

多重耐药的非发酵菌

肺炎克雷伯氏菌大肠埃希氏菌

阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌

铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌25整理ppt细菌耐药机制442213细胞膜通透性改变：如铜绿假单胞菌特异性孔蛋白OprD2缺失导致碳青霉烯类抗生素耐药产生各种酶：如β-内酰胺酶等泵出机制：如铜绿假单胞菌的MexAB-OprM系统的主动外排作用导致铜绿假单胞菌的多重耐药性抗生素结合靶位改变:如青霉素结合蛋白(PBPs)的改变导致β—内酰胺类抗生素耐药26整理ppt细菌耐药机制——形成生物被膜BIOFILM随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，生物被膜是细菌在自然界存在的主要形式。美国CDC的研究说明，约65％的感染性疾病与细菌生物被膜有关。由细菌生物被膜造成的难治性感染已被临床广泛关注。27整理ppt

1987年Pro.Costerton首先提出了生物被膜理论。

——细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体外表的由细菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体，它是细菌的一种具有自我保护性的生长模式。细菌生物被膜28整理ppt细菌生物被膜的形成过程可逆性黏附→不可逆黏附→微菌落形成→成熟生物膜→生物膜扩散29整理ppt成熟生物被膜的特点高度有组织的结构，具有不均质性由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布的胞外多聚基质所占据。较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低10－1000倍。30整理ppt耐药性模式

★交叉耐药〔CrossdrugresistanceCDR〕对作用机制相同的抗菌药物同时耐药★多重耐药〔Multi-drugresistance，MDR〕对作用机制不同的抗菌药物同时耐药★泛耐药〔PandrugresistancePDR〕对临床常用药物根本耐药31整理ppt

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？

哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？32整理ppt需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重33整理ppt容易导致手术部位感染的危险因素〔1〕病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症34整理ppt术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差〔术前未很好沐浴〕、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素〔2〕35整理ppt手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素〔3〕36整理pptSSI危险指数

〔美国国家医院感染监测系统制定〕病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间〔或一般手术>2h)37整理ppt手术切口分类类别标准Ⅰ类〔清洁〕切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类〔清洁-污染〕手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

38整理pptⅢ类〔污染〕切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压〕者Ⅳ类〔污秽-感染〕有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术39整理ppt

不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%

切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据40整理pptI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。其中，腹股沟疝修补术〔包括补片修补术〕、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原那么上不预防使用抗菌药物。质控指标41整理ppt预防性应用抗菌药物的适应证

Ⅱ类清洁-污染切口及局部Ⅲ类污染切口手术〔如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道〕使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者〔如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术〕病人有感染高危因素〔糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄〕Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。42整理ppt

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？

什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？43整理ppt选择相对广谱〔能覆盖大多数SSI病原菌〕、有效〔杀菌剂〕、平安、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择

44整理ppt预防用抗生素的选择二代头孢〔头孢呋辛〕对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术45整理ppt46整理ppt★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类〔厄他培南〕47整理ppt各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选心脏手术头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科

头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定48整理ppt经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉〔或头孢拉定〕口的大手术口咽部厌氧菌〔如消化链球菌〕＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头〔食管、肺〕凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

49整理ppt胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌〕头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌〕＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌〕头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑50整理ppt

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？

什么时候开始用药？

抗菌药物要用多长时间？51整理ppt预防用药时机极为关键

52整理ppt用药时机：SSI发生过程细菌〔内源性，外源性〕污染：早期容易去除→定植：细菌粘附于组织细胞外表但未大量繁殖，不易迅速去除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌外表的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞外表的多糖丝状体→感染：细菌大量繁殖引起炎症53整理ppt预防用药时机★赶在污染发生之前★过早给药无益，属无的放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为1h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度〔>MIC90〕★在手术室给药而不是在病房给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在术前1天给，不宜连用3天54整理ppt血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用55整理pptMIC=2ug/ml峰浓度T>MIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案中毒浓度56整理ppt应用方法★静脉给药，30min滴完，60gtt/min；★肌注、口服吸收个体差异大，不能保证组织的药物浓度，不宜采用；★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，假设手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)那么无须补充给药57整理ppt细菌在手术切口中的繁殖曲线伤口被细菌污染的过程106102SurgicalProdure6hrs3-5

daysInfection1dayDr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-5041hr2hrs伤口内细菌58整理ppt结论：在皮肤切开前30分钟或麻醉诱导开始时给入,能明显降低感染的发生。2847例选择性清洁或清洁污染切口59整理ppt

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？

抗菌药物要用多长时间？60整理ppt择期手术一般无须继续使用抗菌药物大量研究证明，术后继续用药数次或数天并不能降低术后感染率。Kager比较结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。假设病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。61整理ppt手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢曲松1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05Scher观察801例清洁-污染手术，发现假设手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率〔AmSurg,1997,63:59〕62整理ppt质控指标住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在

术前30分钟至1小时〔剖宫产手术除外〕3小时追加一剂63整理ppt抗菌药物的局部预防应用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部〔诱导高耐药〕必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统〔PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉〕局部应用可能有一定益处64整理ppt外科预防用抗菌药物的给药方法

接受清洁手术者：术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术T>3小时，或失血量大(>1500

ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

65整理pptSSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染200个细菌＋伤口感染＝异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险66整理ppt致病菌与SSI致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提SSI的危险可根据以下关系进行概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同，我们改变自己的抵抗力！

67整理ppt68整理ppt术中低体温增加感染风险低温会影响血凝、血粘度和血球压积等系统中分子间相互作用及细胞功能增加组织血流及含氧量；对421例清洁手术患者进行RCT研究显示：术中未进行保温的患者SSI的