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第页共页医疗事故鉴定申请书一尊敬的鉴定组组长：我是××医院的患者××，根据《医疗事故鉴定管理办法》有关规定，我特此向贵鉴定组申请医疗事故鉴定，请予以受理。一、基本情况患者姓名：××性别：××年龄：××岁联系地址：××联系电话：××就诊医院：××医院科室：××科室电话：××就诊时间：××就诊主诉：××二、医疗事故认定事项1.事件经过：××年××月××日，我因××病症前往××医院就诊，当时症状明显并较为严重，需要得到及时的治疗。经过一段时间的等待后，我被安排到了××科进一步诊治。在该科医生的诊疗过程中，发生了以下事件：（详细叙述事件经过，包括医生的诊断和治疗过程，途中是否发生了医疗错误和差错等，并列举相关证据）2.医疗行为是否规范：（分析医生的诊断和治疗过程是否符合医疗规范，是否存在违规和不当行为，并列举相关证据）3.损害情况及可能原因：（描述因医生的错误行为导致的身体损害情况，分析医生的错误行为可能的原因，并列举相关证据）三、请求事项我在此申请贵鉴定组对上述医疗事故进行鉴定，请求鉴定结果包括但不限于以下内容：1.确认该事件是否属于医疗事故；2.对医疗事故的责任进行鉴定，确定责任人；3.评估医疗事故对我的身体损害及后果；4.为我提供相应的赔偿；5.对医疗机构和相关医生进行纪律处分。四、申请理由1.经过查证，医生的行为明显违反了医疗规范和操作规程，导致了我的身体损害；2.此事故对我产生了严重的身体和心理影响，严重影响了我的正常生活和工作；3.希望通过鉴定能够还我一个公正的结果，并为我提供合理的赔偿，以弥补我受到的损失。五、申请材料提交本申请书附以下材料：1.医院发放的病历复印件；2.医学检查、化验等相关报告；3.相关证人证言或证据材料复印件。六、联系方式联系人姓名：××联系电话：××请贵鉴定组在收到本申请书后尽快受理，并告知进一步的办理流程和要求。我希望能够

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